SURAT PERINTAH PEMINDAHBUKUAN

( STANDING INSTRUCTION )

Kepada Yth :

PT Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk

Kepala KC/KCS/KCPS/KK/KKS/KCP Surabaya

di- T E M P A T -

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Pihak pertama :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

No. KTP :

Alamat :

No. Rekening : 6201010042272

No. Telp/HP :

Pihak ke-dua :

Nama : Handria Kusuma, S.Pi.

Tempat / Tanggal Lahir : Bojonegoro/23 Agustus 1971

No. KTP : 3578256308730001

Alamat : Perum IKIP Gunung Anyar C/109, Surabaya

No. Telp/HP : 08155033053

Dengan ini memerintahkan kepada saudara untuk melakukan pemindahbukuan untuk pembayaran
cicilan kredit atas nama saya sebagaimana tersebut diatas, kepada pihak ke-dua yang telah
tercantumkan dengan nilai cicilan pelunasan sebesar Rp.
………………………………………………………………………………………………..

(………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..)

Demikian Surat Perintah Pemindahbukuan (Standing instruction) ini saya buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Segala akibat yang mungkin timbul dari pelaksanaannya menjadi tanggung
jawab saya sepenuhnya sebagai pemilik rekening serta membebaskan pihak PT Bank Tabungan Negara
(Persero) Tbk atas segala tuntutan yang muncul di kemudian hari akibat pelaksanaan perintah
pemindahbukuan ini.

Bojonegoro, ……… Juni 2020

Pemilik Rekening.

Materai 6000

(………………………………………………...)