SURAT PERNYATAAN DAN KUASA DIBETUR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..

NIP/NIK : …………………………………………………..

Institusi : …………………………………………………..

No. Rekening : ………………………………………………….. (rekening tabugan Citra Pensiun*)

Alamat Rumah : …………………………………………………..

Kelurahan : …………………………………. Kec. : ………….………………………

Kota/kab : …………………………………. Kode Pos : ……………………….…………

Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT. BTPN Tbk (“BTPN”) melalui kantor cabangnnya di Tahuna

KHUSUS
Sehubungan dengan pemberian Fasilitas Kredit Pra Pensiun oleh BTPN, sebagaimana ternyata dalam
Aplikasi Kredit Pensiun dan Syarat dan Ketentuan Umum Kredit Pra Pensiun (“Aplikasi Kredit Pra
Pensiun”) No. …………………….…………………. Tanggal ……………………….. untuk dan atas nama Pemberi
Kuasa berwenang melakukan Tindakan-tindakan tersebut dibawah ini, yakni :
1. Memblokir dana di Rekening Tabungan Citra Pensiun sebesar 1 (satu)/ 3 (tiga) kali jumlah
Angsuran (“Dana”) terhitung sejak tanggal pencairan kredit sampai dengan :
 SKEP Pensiun diterima oleh BTPN
 Manfaat THT dan Manfaat Pensiun dibayarkan di BTPN

2. Mendebet rekening Tabungan Citra Pensiun sebesar seluruh kewajiban Pemberi Kuasa pada
BTPN yang tertunggak, atau

3. Membuka blokir rekening Tabungan Citra Pensiun apabila SKEP Pensiun telah diterima oleh
BTPN dan Manfaat THT serta Manfaat Pensiun telah dibayarkan di BTPN.

Dalam rangka pelaksanaan Pemberi Kuasa diatas maka Pemberi Kuasa dengan ini menyatakan :
1. Setuju untuk menyerahkan asli SKEP Pensiun Pemberi Pernyataan kepada BTPN untuk disimpan.
2. Berjanji dan menyanggupi untuk menyelesaikan seluruh kewajiban kepada BTPN apabila asli
SKEP Pensiun Pemberi Pernyataan tidak diserahkan kepada BTPN selambat-lambatnya 1 (satu)
bulan setelah TMT (terhitung Mulai Tanggal ) pensiun.

Kecuali ditentukan lain dalam Surat Kuasa ini, maka penggunaan huruf kapital dalam surat ini
mempunyai definisi dan arti yang sama dengan arti dan definisi dalam Aplikasi Kredit Pra Pensiun.
Selama kewajiban Pemberi Pernyataan berdasarkan Aplikasi Kredit Pra Pensiun belum lunas dibayar
kepada BTPN, Pernyataan ini tidak dicabut Kembali dan tidak akan berakhir oleh karena apapun juga,
tetapi tidak terbatas oleh sebab-sebab berakhirnya pernyataan sebagaimana yang tercantum dalam
pasal 1812 Kitab Undang-Undang Perdata.

Pemberi Pernyataan dengan ini menjamin dan membebaskan BTPN, dari segala kewajiban, tuntutan,
klaim gugatan berupa apapun dari pihak manapun juga, termasuk dari Pemberi Pernyatan sendiri,
serta dari segala resiko dan kerugian yang timbul sehubungan dengan Surat Kuasa ini.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
dan efektif mulai berlaku sejak ditandatanganinya.

Tahuna, ……………………………………
Pemberi Pernyataan dan Kuasa

materai

…………………………………………………..
 Lampiran I
Perjanjian Kerja Sama antara
PT. TASPEN (Persero) dengan
PT. Bank BTPN Tbk
Nomor JAN-167/DIR/2023
Nomor
PKS/053/DIR/RLBP/IX/2023
Tanggal 02 September 2023

SURAT PERNYATAAN DIBETUR

Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama PNS / Pensiun
b. Nomor Induk Kependudukan
c. TUK/NRP/NIP/NPP/NOTAS
d. Tempat & tanggal Lahir
e. Alamat Lengkap
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kodya
Provinsi
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
……………………………………………………………..…
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………
: ………………………..………. Kode Pos : …………….…
: ………………..…… No. Handphone : …………….………

Sehubungan dengan saya mengajukan fasilitas Kredit ……………………. Pada PT. Bank BTPN Tbk,
Kantor Cabang ……………… dengan perjanjian Kredit nomor ………………… maka dengan ini
Saya menyatakan :
1. Memberi Kuasa kepada PT Bank BTPN Tbk Kantor Cabang ……….……….. untuk dapat
melakukan pengecekan data kepesertaan saya pada PT TASPEn (Persero) selama saya
menjadi Nasabah pada PT Bank BTPN Tbk terbatas pada data :
a. Nomor Induk Pegawai; h. Tunjangan;
b. Nomor KPE; i. Hak Kotor;
c. Nomor Taspen; j. Potongan;
d. Pangkat; k. Hak Bersih;
e. Tanggal Pensiun; l. Estimasi Manfaat THT dan Pensiun;
f. Tanggal Mulai taspen; dan
g. Pensiun Pokok; m. Tanggal meninggal dunia.

2. Dalam hal pengajuan fasilitas Kredit saya diterima, maka pembayaran Manfaat Tabungan
Hari Tua (THT) dan/atau Pensiun saya setiap bulan dari PT TASPEN (Persero) agar
dibayarkan melalui rekening saya Nomor : ………………………. Atas Nama :
………………………………. Pada PT. Bank BTPN Tbk, Kantor Cabang …………….
Sampai dengan Kredit saya lunas yaitu tanggal………. Bulan…………. Tahun………….,
sampai dengan Tanggal……….. Bulan……….. Tahun……………..

Demikian surat pernyataan dan kuasa ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,
Catatan :

1. Lembar 1 untuk PT. TASPEN (Persero)

2. Lembar 2 untuk PT. Bank BTPN Tbk Materai
3. Lembar 3 untuk Debitur
4. Lembaran 4 untuk arsip
……………………………………..
Nama terang & Tanda tangan
 SURAT PERNYATAAN PENGURUSAN PEMBAYARAN THT DAN PENSIUN BULANAN

Sehubungan dengan telah disetujuinya permohonan fasilitas Kredit Pra Pensiun saya oleh PT.
Bank BTPN Tbk. (‘bank”) sebagaimana tertuang dalam Aplikasi Kredit Pensiun No. …………………….
Tanggal ………………………….…, dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………….

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Pembayaran uang Tabungan Hari Tua (“THT”) saya dilakukan di kantor bank cabang
……………………………………

2. Saya mengakui telah menerima penjelasan dan mengerti bahwa uang THT yang akan saya
terima akan dipotong oleh Bank untuk pelunasan seluruh kewajiban atas fasilitas Kredit
Pensiun yang saya terima dari Bank termasuk namun tidak terbatas pada pembayaran
pokok dan bunga pinjaman.

3. Melepaskan Bank dari segala macam tuntutan dari pihak manapun dan kerugian yang
timbul di kemudian hari sehubungan dengan pelaksanaan atas hal-hal yang tersebut diatas.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan dibuat dengan sebenar-
benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan dengan sebagaimana
mestinya.

Yang Menyatakan,

Nama ……………………………………………