Semarang, 2022 TERDAMPAK

COVID
Kepada Yth. Pimpinan Bank BTN KC Semarang
Di
Tempat

Perihal : Permohonan Restrukturisasi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :……………………………………………………………………………
No Identitas :……………………………………………………………………………
Alamat Agunan :……………………………………………………………………………
No. Kredit/Debitur :……………………………………………………………………………
No. Telp/ HP :……………………………………………………………………………

Mengajukan permohonan restrukturisasi atas kredit saya di Bank BTN. Bahwa bersama dengan permohonan
restrukturisasi ini, saya selaku debitur Bank BTN menyatakan sebagai berikut:

1. Permohonan restrukturisasi ini saya ajukan karena pekerjaan saya / tempat kerja / usaha saya terdampak virus
corona (COVID-19). Adapun pekerjaan saya adalah sebagai …………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
2. Bahwa atas virus corona (COVID-19) tersebut, penghasilan saya yang semula Rp. …………………………./bulan
menjadi Rp. ………………………………../bulan.
3. Bahwa saat ini kondisi keuangan saya per bulan adalah sebagai berikut :
a. Penghasilan : …………………………………..
b. Penghasilan Pasangan : ………………………………….. +
c. Total Penghasilan : ………………………………….. (a + b)
d. Pengeluaran
d.1. Biaya hidup : …………………………………..
d.2. Hutang Lainnya : …………………………………..
d.3. Biaya lain-lain : ………………………………….. +
e. Total Pengeluaran : ………………………………….. (d.1 + d.2 + d.3)
f. Kemampuan mengangsur : ………………………………….. (c - e)
4. Bahwa dalam rangka pengajuan permohonan restrukturisasi kredit ini, saya akan mengurus NPWP dimaksud
sesuai ketentuan yang berlaku serta memberikan data kepada Bank BTN berupa copy NPWP yang sesuai asli
atau mendaftar untuk mendapatkan NPWP*
5. Bahwa saya menyerahkan /akan menyerahkan seluruh data dan/dokumen yang diperlukan oleh Bank BTN
sesuai ketentuan yang berlaku dalam rangka permohonan Restrukturisasi Kredit ini.
6. Menjamin seluruh keterangan dan/atau data yang saya sampaikan sehubungan dengan permohonan
Restrukturisasi Kredit ini termasuk tidak terbatas pada perolehan persetujuan yang sesuai ketentuan yang
berlaku wajib saya peroleh adalah sahih dan benar serta dengan ini saya membebaskan Bank BTN dari segala
klaim/gugatan atau tuntutan hukum dalam bentuk apapun serta dari pihak manapun.

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan sebenar-benarnya dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun
juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Mengajukan, Mengetahui,

(……………………………………………) (……………………………………………)
Debitur Pasangan Debitur

*dalam hal Debitur belum memiliki NPWP sesuai ketentuan yang

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :……………………………………………………………………………
NIK :……………………………………………………………………………
No. Debitur :……………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal lahir :……………………………………………………………………………
Alamat Domisili :……………………………………………………………………………
No Handphone :……………………………………………………………………………
Alamat email :……………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. Bahwa adalah benar saya sedang mengajukan permohonan restrukturisasi kredit kepada Bank BTN Kantor
Cabang Semarang.
2. Saya mengajukan restrukturisasi karena kondisi usaha/pekerjaan/bisnis saya terdampak penyebaran virus
corona (Covid-19) sehingga menyebabkan saya kesulitan keuangan dalam memenuhi kewajiban saya ke
Bank BTN.
3. Adapun usaha/pekerjaan/bisnis saya bergerak di sektor : (dilingkari)
a. Pariwisata
b. Transportasi
c. Perhotelan
d. Perumahan / Rumah Tangga
e. Pertanian, Kehutanan, Perikanan
f. Pertambangan dan Penggalian
g. Industri Pengolahan
h. Konstruksi
i. Perdagangan Besar dan Eceran, Reparasi dan perawatan mobil dan sepeda motor
j. Pengangkutan dan Pergudangan
k. Penyediaan akomodasi dan Penyediaan Makanan dan Minuman
l. Agen Perjalanan
m. Kesenian, hiburan, Rekreasi
n. Lainnya yaitu:……………………………………..

Apabila diperlukan penjelasan lebih lanjut, saya bersedia menghadap dan memberikan keterangan kepada
Bank BTN.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tanpa paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 2022

Materai 10.000

(……………………………….)
FORM PENGHASILAN DEBITUR
PERMOHONAN RESTRUKTURISASI KREDIT KONSUMER
Nama Debitur :……………………………………………………………………………
Nomor Debitur :………………………………….
Tempat tanggal lahir :………………………………….

V. PENGHASILAN
d. Penghasilan Debitur Rp. ……………………………….
e. Penghasilan Pasangan Rp. ……………………………….
f. Penghasilan Lainnya Rp. ………………………………. +

TOTAL PENGHASILAN Rp. ……………………………

V. PENGELUARAN
C. Biaya Hidup / Keluarga
h. Biaya rumah tangga Rp. ……………………………….
i. Biaya sekolah Rp. ……………………………….
j. Biaya listrik Rp. ……………………………….
k. Biaya transport Rp. ……………………………….
l. Biaya telepon Rp. ……………………………….
m.Biaya makan dan minum Rp. ……………………………….
n Biaya lainnya Rp. ……………………………….+

Sub Total Biaya Hidup Rp. ……………………………

D. Kewajiban Lainnya
d. hutang di Bank Lain Rp. ……………………………….
e. hutang Koperasi Rp. ……………………………….
f. Cicilan (mobil, motor, dll) Rp. ……………………………….+

Sub Total Kewajiban Lainnya Rp. ……………………………

TOTAL PENGELUARAN Rp. ……………………………

VII. PENGHASILAN BERSIH Rp. ……………………………

VIII. KEMAMPUAN MENGANGSUR Rp. ……………………………

Semarang, 2022
Telah diverifikasi hormat saya,

(……………………………) (…………………………..)
FORMULIR PENGHASILAN TIDAK TETAP

NAMA DEBITUR :……………………………………………………………………………

NOMOR DEBITUR :………………………………….
JENIS USAHA :………………………………….
ALAMAT USAHA :……………………………………………………………………………
JUMLAH TANGGUNGAN ISTRI/SUAMI :………… ANAK:…………………LAIN-LAIN:………………………...

A. PERINCIAN PENGHASILAN
1. PENDAPATAN HARIAN Rp. ……………..……………. (A)
2. BIAYA/BEBAN HARIAN
BIAYA USAHA
……… ……………………………….Rp. ………………………………..……………….
……… ……………………………….Rp. ………………………………..……………….
……… ……………………………….Rp. ………………………………..……………….
……… ……………………………….Rp. ………………………………..……………….
……… ……………………………….Rp. ………………………………..……………….
JUMLAH Rp. …………..………………. (B)

TOTAL KEUNTUNGAN HARIAN Rp. ……………..……………. C=(A-B)

B. PENGHASILAN SETIAP BULAN

1. HARI KERJA………………..X Rp………………………………… (C) Rp. ……………..……………. (D)
2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI
(BILA ADA HARUS DIBUKTIKAN DENGAN BUKTI YANG SAH) Rp. ……………..……………. (E)
3. TOTAL PENGHASILAN KELUARGA Rp. ……………..……………. F=(D+E)

C. KESANGGUPAN ANGSURAN DAN BIAYA HIDUP

1. KESANGGUPAN PEMBAYARAN ANGSURAN PADA SAAT RESTRUK Rp. ……………..…………….
2. KEPERLUAN BIAYA HIDUP Rp. ……………..…………….

KETERANGAN INI DIBUAT SESUAI DENGAN KEBENARAN YANG ADA DENGAN SENGAJA, DAN KAMI BERSEDIA
DIAMBIL TINDAKAN HUKUM APABILA MENYAMPAIKAN KETERANGAN YANG TIDAK BENAR.

SEMARANG, 2022
MENGETAHUI
(ATASAN PEMOHON / PETUGAS BANK) ISTRI/SUAMI PEMOHON RESTRUK/DEBITUR KPR

(………..………………………………) (..…………………………………) ( ………..………………………………)

Telah Dilakukan Pengecekan

Oleh/NIP:…………………….………………./……………
Tanda Tangan

……………………………………………………………….…
…
 Pasal 2

(1) Addendum ini berlaku terhitung sejak tanggal ditandatangani Addendum ini.
(2) Segala ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat lainnya dalam perjanjian kredit sepanjang tidak diubah dalam
Addendum ini dinyatakan tetap berlaku sepenuhnya dan mengikat Para Pihak.
(3) Addendum ini menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian Kredit, sehingga semua
penafsiran dari Perjanjian Kredit dan Addendum ini harus ditafsirkan secara berurutan dan keseluruhan.

Demikian Addendum ini dibuat dengan itikad baik untuk dipatuhi dan dilaksanakan oleh Para Pihak serta
ditandatangani pada tanggal bulan dan tahun sebagaimana tercantum di bawah ini.

SEMARANG, 2022

BANK DEBITUR

Materai 10.000

(……………………...)

Istri/ Suami

(……………………...)

PT. Bank Tabungan Negara (Persero), Tbk

Kantor Cabang Semarang T +62 24 – 8312151
Jl. MT. Haryono No.717 Semarang 50242 E kc.semarang@btn.co.id
Jawa Tengah www.btn.co.id NPWP :01.001.609.5-511.001
 Pasal 2

(1) Addendum ini berlaku terhitung sejak tanggal ditandatangani Addendum ini.
(2) Segala ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat lainnya dalam perjanjian kredit sepanjang tidak diubah dalam
Addendum ini dinyatakan tetap berlaku sepenuhnya dan mengikat Para Pihak.
(3) Addendum ini menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian Kredit, sehingga semua
penafsiran dari Perjanjian Kredit dan Addendum ini harus ditafsirkan secara berurutan dan keseluruhan.

Demikian Addendum ini dibuat dengan itikad baik untuk dipatuhi dan dilaksanakan oleh Para Pihak serta
ditandatangani pada tanggal bulan dan tahun sebagaimana tercantum di bawah ini.

SEMARANG, 2022

BANK DEBITUR

Materai 10.000

(……………………...)

Istri/ Suami

(……………………...)

PT. Bank Tabungan Negara (Persero), Tbk

Kantor Cabang Semarang T +62 24 – 8312151
Jl. MT. Haryono No.717 Semarang 50242 E kc.semarang@btn.co.id
Jawa Tengah www.btn.co.id NPWP :01.001.609.5-511.001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :……………………………………………………………………………
NIK :……………………………………………………………………………
No. Debitur :……………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal lahir :……………………………………………………………………………
Alamat Domisili :……………………………………………………………………………
No Handphone :……………………………………………………………………………
Alamat email :……………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. Bahwa adalah benar saya sedang mengajukan permohonan restrukturisasi kredit kepada Bank BTN Kantor
Cabang Semarang.
2. Saya mengajukan restrukturisasi karena kondisi sampai saat ini kondisi income (penghasilan) dari
usaha/pekerjaan/bisnis saya masih belum kembali normal sejak dampak penyebaran virus corona (Covid-
19) sehingga menyebabkan saya kesulitan keuangan dalam memenuhi kewajiban saya ke Bank BTN.
3. Adapun usaha/pekerjaan/bisnis saya bergerak di sektor : …………………..

Apabila diperlukan penjelasan lebih lanjut, saya bersedia menghadap dan memberikan keterangan kepada
Bank BTN.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tanpa paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 2022

Materai 10.000

(……………………………….)
 Semarang, 2022

No :

Hal : Pernyataan Tidak Ikut Asuransi Jiwa dan Kebakaran

Kepada Yth,

Pimpinan Bank BTN KC Semarang

Di

Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

No. Identitas :

Alamat Agunan :

No. Debitur :

Terkait dengan pengajuan Restrukturisasi Kredit saya berupa penjadwalan ulang sisa pokok pinjaman
(penambahan jangka waktu kredit). Maka dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak ikut
mendaftarkan diri saya dalam Asuransi Jiwa ataupun Kebakaran. Untuk itu, apabila terjadi sesuatu pada
diri saya atau pada agunan yang saya miliki di Bank BTN akan menjadi menjadi tanggung jawab saya atau
ahli waris saya.

Demikian saya sampaikan permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang membuat pernyataan,

Debitur Diketahui ahli waris

Materai 10.000

(………………………………………..) (………………………………………….)