KOPERASI PEGAWAI – PEGAWAI KERAJAAN PAHANG DARUL MAKMUR BERHAD

BORANG PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA

SILA SERTAKAN : TARIKH : ……………………………..
- BORANG BPA A 1/79
- PENYATA GAJI 3 BULAN TERKINI (DISAHKAN)
- SALINAN KAD PENGENALAN
DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN
- BAYARAN MASUK RM 5.00 (WPO/PO)
- SEKEPING GAMBAR BERUKURAN KAD PENGENALAN (JIKA PERLU) ………………………………………………………………………
SETIAUSAHA
1. MAKLUMAT PEMOHON.

(a) Nama ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..................................

(b) No.Kad Pengenalan : ………………………………………………… Jantina : L [ ] P[ ]
(c) Umur : ………………………….. Tahun Tarikh Lahir : …………………………….. Agama : …………………………….. Bangsa : ……………………….
(d) Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
No.Telefon : …………………………………………….. (Rumah) ………………………………………….. (H/P) ……………………………….. (Fax)
NAMA BANK : …………………………………………….. NO AKAUN BANK : ……………………………………………………………………………………………..
2. MAKLUMAT PEKERJAAN.
(a) Jawatan : ………………………………………………………………………….. Bahagian / Unit : …………………………………………………………………………………..
(b) Mula Berkhidmat : ……………………………………………….. Taraf Jawatan : TETAP [ ] KONTRAK [ ] LAIN-LAIN [ ]
(c) Nama dan Alamat Majikan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………………………………… No Telefon ……………………………………….
(d) Alamat Tempat Bertugas : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………………. No Telefon ……………………………………..
3. PERAKUAN PEMOHON.
(a) Saya akan menghantar RM …………………………… sebagai bayaran masuk.
(b) Saya mengaku Tidak / Telah menjadi Anggota Koperasi ……………………………………………………………………………………………………………………
(c) Saya setuju terikat kepada UUK Koperasi dan sebarang pindaannya dari masa ke semasa.
(d) Saya bersetuju jika saya dibenarkan menjadi Anggota :
i. Mengambil sekurang-kurangnya 200 unit saham Anggota berharga RM 1.00 seunit
ii. Mencarum yuran bulanan sebanyak RM ……………………… Sebulan. (Minimum caruman RM 30.00)
iii. Menyumbang kepada Tabung Kebajikan Am sebanyak RM 6.00 sebulan (Mengikut pindaan)
iv. Menyimpan wang pertaruhan khas RM ……………………….. sebulan (jika perlu).
(e) Saya bersetuju Koperasi membenarkan menuntut bayaran-bayaran ini melalui potongan gaji dan saya membenarkan majikan saya
membuat pototngan gaji bagi bayaran yang dinyatakan diatas pada tipa-tipa bulan.

(f) Jika sebarang masa saya terhutang atau berhutang kepada Koperasi ini atas mana-mana hutang yang telah diberikan kepada saya
sebagai Anggota Koperasi ini, Ketua pejabat saya boleh, atau kehendak Anggota Lembaga Koperasi ini memotong wang tersebut
daripada gaji saya dan menghantar wang tersebut kepada Bendahari Koperasi ini. Saya akan menandatangani penyata gaji untuk
bayaran penuh gaji saya jika sekiranya potongan seumpama itu tidak dibuat didalam penyata gaji.

Tandatangan Saksi : …………………………………….. ……………………………………………………………………….

Nama / KP : TANDATANGAN PEMOHON
 (g) Dengan ini saya mengaku bahawa :-
i. Saya bebas dari tanggungan dan sebagainya.
ii. Saya tidak berhutang dengan sesiapa pun selain daripada keterangan dibawah.

Bil Nama dan Alamat Puitang Jumlah Tarikh Baki Surat-surat keterangan
a hutang belum dijelaskan berhutang (jika ada)

PENAMA
Mengikut Undang-Undang Kecil, Penama saya ialah ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
No K/P : ………………………………………………………. Sebagai orang yang berhak menerima wang saya yang ada di Koperasi ini sekiranya saya meninggal
dunia.

Oleh kerana penama saya belum dewasa saya mencadangkan ……………………………………………………………………………………………………………………………….

No K/P …………………………………………………………. Menjadi penjaga kepada Penama saya.
Alamat tetap Penama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan Penjaga/Penama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hubungan antara Penama dengan Pemohon : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Saya dengan sesungguhnya mengaku bahawa semua keterangan-keterangan yang diisikan dalam Borang Permohonan Menjadi Anggota Koperasi
Pegawai-Pegawai Kerajaan Negeri Pahang Darul Makmur Berhad tiada yang tidak benar melainkan benar belaka.

Tandatangan Saksi : …………………………………………….

Nama : …………………………………………………………..

Kad Pengenalan : ……………………………………………. ……………………………………………………………………….

A TANDATANGAN PEMOHON

Tandatangan Pencadang : ………………………………………….

Nama : ………………………………………………………….
No Anggota : ………………………………………………………….
K /P : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………....
: ………………………………………………………….
No Telefon : ………………………………………………………….
Tuan Pengurus
Koperasi Pegawai-Pegawai Kerajaan
Negeri Pahang Darul Makmur Berhad.

PENGESAHAN GAJI DAN JAWATAN DARIPADA MAJIKAN

Adalah disahkan bahawa ………………………………………………………...No K/P……………………………………….

Adalah kakitangan kami yang berjawatan sebagai ……………………………………………………………………….

i. KEDUDUKAN GAJI BULANAN

Gaji Kasar :
Gaji Pokok : RM …………………….
Elaun Tetap : RM …………………….
RM ………………..
(Tolak ) Potongan
E.P.F + socso : RM …………………….
Cukai Pendapatan : RM …………………….
Pinj. Perumahan : RM …………………….
Kenderaan : RM …………………….
Koperasi : RM …………………….

Lain-lain Potongan :
……………………………… RM …………………….
……………………………… RM …………………….
RM ………………..

GAJI BERSIH RM ………………..

ii. Disahkan bahawa penama *Ada / Tiada membuat pinjaman baru samaada dari institusi
kewangan atau yang berkaitan dengan pinjaman selain yang dinyatakan diatas yang masih
belum dibuat potongan dari gaji beliau.

iii. PENGESAHAN MAJIKAN

Disahkan juga perkara berikut mengenai beliau :

a) Telah berkhidmat selama …………Tahun ………..Bulan.

b) Taraf Jawatan : Tetap Berpencen
Kontrak ( Tempoh Kontrak ……………..)
Lain-lain( ………………………………………..)

Sekian, Terima Kasih

Yang Benar

………………………………………. ………………………………….
Tandatangan Ketua Jabatan Cop Majikan :
Nama / Jawatan : Tarikh :

*Potong yang tidak berkenaan

Kepada : Biro Perkhidmatan ANGKASA Rujukan : C 0203

BORANG PENENTUAN
HAD KELAYAKAN POTONGAN GAJI

1. Saya mengesahkan bahawa jumlah potongan gaji saya setiap bulan tidak melebihi 60% daripada
gaji saya setelah mengambilkira amaun potongan bagi pinjaman ini.

A. Bulan gaji : ___________________

B. Jumlah gaji : [ gaji pokok + elaun tetap ] RM_________________
C. Jumlah potongan : [ termasuk potongan pinjaman ini ] RM_________________
Peratus jumlah potongan : ___________ c x 100
b
2. Butir-butir yang telah diluluskan adalah seperti berikut :-
Jumlah Pinjaman : RM_________________
Kadar Faedah / Keuntungan : RM_________________
Keseluruhan yang perlu dibayar balik : RM_________________
Tempoh Pinjaman : RM_________________
Jumlah potongan sebulan : RM_________________

3. Saya dengan ini mengaku janji untuk tidak menambah apa-apa tanggungan kepada diri saya yang
boleh menyebabkan jumlah potongan kepada gaji saya melebihi 60% setiap bulan.

4. Saya mengaku *ada/tidak ada membuat pinjaman perumahan kerajaan melalui sistem potongan gaji
yang masih belum berjalan.
Jumlah ansuran bulanan pinjaman perumahan : RM_________________
Bayaran berkuatkuasa pada : RM_________________

5. Saya mengaku *ada/tidak ada mengambil pinjaman lain dalam tempoh 3 bulan yang lalu, Jika ada :-
Nama Koperasi / Organisasi : Jumlah potongan sebulan :
i. ________________________________ RM________________
ii. ________________________________ RM________________
iii. ________________________________ RM________________
Sertakan penyata slip gaji 3 bulan terakhir. *potong yang tidak berkenaan.

Tandatangan Peminjam / Pemohon : ____________________________ Tarikh :_____________

Nama : ____________________________________________________ No Anggota : ________
No.kad Pengenalan : _________________________________________

Tandatangan Saksi : [Pegawai Koperasi] ___________________

Nama : ____________________________________________________
No.kad Pengenalan : _________________________________________
Jawatan dalam Koperasi : _____________________________________ Tarikh :_____________

PENGAKUAN PENJAMIN : [Jika berkenaan]

Saya sahkan maklumat pinjaman tersebut diatas telah dibuat dihadapan saya di pejabat koperasi
saya juga telah diberi penjelasan oleh pegawai berkenaan tentang hak dan tanggungjawab saya
Sebagai penjamin.

Tandatangan Penjamin 1 : __________________ Tandatangan Penjamin 2 : __________________

Nama : _________________________________ Nama : _________________________________-
No.K/Pengenalan : ________________________ NO.K/Pengenalan : ____________________
Tarikh : ______________ Tarikh : _______________