SURAT PERNYATAAN DAN PENGAJUAN

RESTRUKTURISASI KREDIT ANGSURAN BERJANGKA (KABR)

DEBITUR DAMPAK COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….......................
Tempat,tgl lahir : …………………………………………………………….......................
Pekerjaan : …………………………………………………………….......................
Alamat : …………………………………………………………….......................
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :
1. Saya telah menerima fasilitas kredit dari BPR Karyajatnika Sadaya sbb :
a. No rekening tabungan : ……………………………………………………………...................
b. No Loan : ……………………………………………………………...................
c. Plafond Kredit : Rp……………………………………………………………..............
d. Jangka waktu Kredit : ................ bulan
e. Tanggal Akad Kredit : ……………………………………………………………...................
f. Penggunaan : ……………………………………………………………...................
g. Sektor Ekonomi : ……………………………………………………………...................
h. Bidang Usaha : ……………………………………………………………...................
2. Saya dan usaha saya terkena dampak secara langsung / tidak langsung atas Perkembangan penyebaran
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) dengan penjelasan perkembangan usaha saya saat ini sebagai
berikut :
…………………………………………………………….…………………………….........................
…………………………………………………………….…………………………….........................
…………………………………………………………….…………………………….........................
…………………………………………………………….…………………………….........................
…………………………………………………………….…………………………….........................
…………………………………………………………….…………………………….........................
…………………………………………………………….…………………………….........................
Dengan ini Saya mengajukan permohonan restrukturisasi kredit sebagai berikut :
a. Plafond Kredit : Rp…………………………………………………………….
b. Jangka waktu Kredit : ...................... bulan
c. Data referensi keluarga atau teman terdekat yang tidak serumah (wajib diisi)
Nama : ………………………………….………………………………….........
Alamat : ………………………………….………………………………….........
No Telepon : ………………………………….………………………………….........
Hubungan : ………………………………….………………………………….........
3. Saya sanggup untuk membayar kewajiban angsuran per bulan sebesar Rp ...............................
4. Saya bersedia di survey ulang dan melengkapi dokumen permohonan, bersedia mentaati ketentuan
Restrukturisasi kredit serta bersedia untuk dilakukan pencarian ulang informasi keuangan saya dan/atau
pasangan.
Demikian pernyataan dan pengajuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dengan keadaan sehat jasmani dan rohani serta dapat di pertanggung jawabkan di hadapan hukum
yang berlaku.

…………………….., …………..
Debitur Mengetahui,
Istri / Suami

( …………………………………. ) ( ……………………………….)
 SURAT PERNYATAAN DAN PENGAJUAN
RESTRUKTURISASI KREDIT BERJANGKA (KBR)
DEBITUR DAMPAK COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….......................
Tempat,tgl lahir : …………………………………………………………….......................
Pekerjaan : …………………………………………………………….......................
Alamat : …………………………………………………………….......................
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :
1. Saya telah menerima fasilitas kredit dari BPR Karyajatnika Sadaya sbb :
a. No rekening tabungan : ……………………………………………………………...................
b. No Loan : ……………………………………………………………...................
c. Plafond Kredit : Rp……………………………………………………………..............
d. Jangka waktu Kredit : bulan
e. Tanggal Akad Kredit : ……………………………………………………………...................
f. Penggunaan : ……………………………………………………………...................
g. Sektor Ekonomi : ……………………………………………………………...................
h. Bidang Usaha : ……………………………………………………………...................
2. Saya dan usaha saya terkena dampak secara langsung / tidak langsung atas Perkembangan
penyebaran Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) dengan penjelasan perkembangan usaha saya
saat ini sebagai berikut :
…………………………………………………………….…………………………….........................
…………………………………………………………….…………………………….........................
…………………………………………………………….…………………………….........................
…………………………………………………………….…………………………….........................
…………………………………………………………….…………………………….........................
…………………………………………………………….…………………………….........................
…………………………………………………………….…………………………….........................
Dengan ini Saya mengajukan permohonan restrukturisasi kredit sebagai berikut :
a. Plafond Kredit : Rp…………………………………………………………….
b. Jangka waktu Kredit : bulan
c. Data referensi keluarga atau teman terdekat yang tidak serumah (wajib diisi)
Nama : ………………………………….………………………………….........
Alamat : ………………………………….………………………………….........
No Telepon : ………………………………….………………………………….........
Hubungan : ………………………………….………………………………….........
3. Saya sanggup untuk membayar kewajiban angsuran per bulan sebesar Rp ...............................
4. Saya bersedia di survey ulang dan melengkapi dokumen permohonan, bersedia mentaati ketentuan
Restrukturisasi kredit serta bersedia untuk dilakukan pencarian ulang informasi keuangan saya
dan/atau pasangan.
Demikian pernyataan dan pengajuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dengan keadaan sehat jasmani dan rohani serta dapat di pertanggung jawabkan di hadapan
hukum yang berlaku.

…………………….., …………..
Debitur Mengetahui,
Istri / Suami

( …………………………………. ) ( ……………………………….)