Magelang, ................................

2022
Kepada:
Kepala Cabang
PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk
Kantor Cabang Magelang
Di Tempat

Perihal : Permohonan Restrukturisasi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………….
No. Identitas : …………………………………………………………………………………….
Alamat Agunan : …………………………………………………………………………………….
No Debitur : …………………………………………………………………………………….

mengajukan permohonan restrukturisasi atas kredit saya di Bank BTN. Bahwa bersama dengan
permohonan restrukturisasi ini, saya selaku debitur Bank BTN menyatakan sebagai berikut:
1. Permohonan restrukturisasi ini saya ajukan karena pekerjaan saya / tempat kerja / usaha saya
terdampak virus corona (COVID-19). Adapun pekerjaan saya adalah sebagai
…………………………………………………………………………………………………………………
2. Bahwa atas virus corona (COVID-19) tersebut, penghasilan saya yang semula
Rp ....................................... /bulan menjadi Rp ............................. /bulan.
3. Bahwa saat ini kondisi keuangan saya per bulan adalah sebagai berikut:
a. Penghasilan : ……………………….
b. Penghasilan pasangan : ………………………. +
c. Total Penghasilan : ………………………. (a + b)
d. Pengeluaran
d.1. Biaya hidup : ……………………….
d.2. Hutang lainnya : ……………………….
d.3. Biaya lain-lain : ………………………. +
e. Total Pengeluaran : ………………………. (d.1 + d.2 + d.3)
f. Kemampuan mengangsur : ………………………. (c – e)

4. Bahwa dalam rangka pengajuan permohonan restrukturisasi kredit ini, saya akan mengurus NPWP
dimaksud sesuai ketentuan yang berlaku serta memberikan data kepada Bank BTN berupa copy
NPWP yang sesuai asli atau mendaftar untuk mendapatkan NPWP*
5. Bahwa saya menyerahkan/akan menyerahkan seluruh data dan/atau dokumen yang diperlukan
oleh Bank BTN sesuai ketentuan yang berlaku dalam rangka permohonan Restrukturisasi Kredit ini.
6. Menjamin seluruh keterangan dan/atau data yang saya sampaikan sehubungan dengan
permohonan Restrukturisasi Kredit ini termasuk tidak terbatas pada perolehan persetujuan yang
sesuai ketentuan yang berlaku wajib saya peroleh adalah sahih dan benar serta dengan ini saya
 membebaskan Bank BTN dari segala klaim/gugatan atau tuntutan hukum dalam bentuk apapun
serta dari pihak manapun

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan sebenar-benarnya dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Mengajukan, Mengetahui,

(…………………………) (…………………………)
Debitur Pasangan Debitur

*dalam hal Debitur belum memiliki NPWP sesuai ketentuan yang berlaku.
 Magelang, .............................................. 2022

Perihal : Permohonan Keringanan

Kepada Yth.
Pimpinan Bank BTN KC Magelang
Di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................................................................................................
No. Debitur : .........................................................................................................................
No.Telp/HP : .........................................................................................................................
No. Identitas : .........................................................................................................................
Alamat Agunan : .........................................................................................................................
: .........................................................................................................................
Memiliki kewajiban membayar angsuran berdasarkan perjanjian kredit dengan Bank BTN yaitu
sejumlah Rp.......................................................... namun saat ini memiliki kewajiban angsuran sebesar
Rp ....................................................... yang disebabkan oleh :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon untuk dapat diberikan keringanan oleh Bank BTN sehingga
dapat melanjutkan membayar angsuran secara tertib dan teratur dengan jumlah yang kami sanggupi
sebesar Rp..........................................................
Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(......................................)
 DATA DEBITUR
Informasi Debitur
Nama : ...........................................................................................................
No. Rekening : ...........................................................................................................
Alamat Agunan : ...........................................................................................................
Nomor Telepon / HP : ...........................................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................................
Nama Instansi : ...........................................................................................................
Bagian / NIK : ...........................................................................................................
Alamat Instansi : ...........................................................................................................
Nomor Telepon Instansi : ...........................................................................................................

Informasi Pasangan Debitur

Nama Pasangan : ...........................................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................................
Nama Instansi : ...........................................................................................................
Bagian / NIK : ...........................................................................................................
Alamat Instansi : ...........................................................................................................
Nomor Telepon Instansi : ...........................................................................................................

Informasi Agunan
Luas tanah / Bangunan : ...........................................................................................................
Status hunian : Dihuni sendiri / kosong / dihuni orang lain (kontrak)
Kondisi agunan : Standar / Renovasi

Informasi Penghasilan
Penghasilan pre Bulan : ...........................................................................................................
Jml. Tanggungan Keluarga : ...........................................................................................................
Pembayaran Gaji : Tunai / Transfer melaluin Bank ...............................dibayar setiap
Tanggal ...........
Alasan mengajukan keringanan : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................

Demikian data ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya

(.............................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................................

NIK : .........................................................................................................................

Tempat / Tgl lahir : .........................................................................................................................

Nomor Debitur : .........................................................................................................................

Alamat Agunan : .........................................................................................................................

Nomor HP : .........................................................................................................................

Alamat Email : .........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa adalah benar saya mengajukan permohonan restrukturisasi kredit kepada Bank BTN
Kantor Cabang Magelang.
2. Saya mengajukan restrukturisasi karena sampai saat ini kondisi income (penghasilan) dari
usaha / pekerjaan / bisnis saya belum kembali normal sebagai dampak dari pandemi Covid-19
sehingga menyebabkan saya masih kesulitan dalam memenuhi kewajiban saya ke Bank BTN.
3. Adapun usaha / pekerjaan / bisnis saya bergerak disektor
....................................................................................................................................................

Apabila diperlukan penjelasan lebih lanjut, saya bersedia menghadap dan memberikan keterangan
kepada Bank BTN.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan seperlunya.

.............................., ............................................ 2022

Pemohon

Materai Rp. 6.000,-

..........................................................
 Magelang, ........................................... 2022

No. :
Hal : Pernyataan Tidak Ikut Asuransi Jiwa dan Kebakaran

Kepada Yth,
Pimpinan Bank BTN KC Magelang
Di tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ............................................................................................................
No. Debitur : ............................................................................................................
No. Identitas : ............................................................................................................
Alamat Agunan : ............................................................................................................
: ............................................................................................................
Terkait dengan pengajuan Restrukturisasi Kredit saya berupa penjadwalan ulang sisa pokok pinjaman
(penambahan jangka waktu kredit). Maka dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak ikut
mendaftarkan diri saya dalam Asuransi Jiwa atupun Kebakaran. Untuk itu, apabila terjasi sesuatu pada
siri saya atau pada agunan yang saya miliki di Bank BTN akan menjadi tanggung jawab saya atau ahli
waris saya.
Demikian saya sampaikan permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang membuat pernyataan

Debitur, Diketahui ahli waris

Materai
6000

(......................................) (..........................................)
FORM KALKULASI KEMAMPUAN DEBITUR

PERMOHONAN RESTRUKTURASI KREDIT KONSUMER

NAMA DEBITUR : ...........................................................................................................
NOMOR DEBITUR : ...........................................................................................................
TEMPAT TANGGAL LAHIR : ...........................................................................................................
I. PENGHASILAN
a. Penghasilan Debitur Rp. ........................................
b. Penghasilan Pasangan Rp. ........................................
c. Penghasilan Lainnya Rp .......................................... (+)
TOTAL PENGHASILAN Rp. ........................................

II. PENGELUARAN
A. Biaya hidup/ Keluarga
a. Biaya rumah tangga Rp. ........................................
b. Biaya sekolah Rp. ........................................
c. Biaya listrik Rp. ........................................
d. Biaya Transport Rp. ........................................
e. Biaya telepon Rp. ........................................
f. Biaya makan dan minum Rp. ........................................
g. Biaya lainya Rp .......................................... (+)
Sub Total Biaya Hidup Rp. ........................................
B. Kewajiban Lainnya
a. Hutang di Bank lain Rp. ........................................
b. Hutang koperasi Rp. ........................................
c. Cicilan (mobil, motor,dll) Rp............................................ (+)
Sub Total Kewajiban Lainnya Rp. ........................................
TOTAL PENGELUARAN Rp. ........................................

III. PENGHASILAN BERSIH Rp. ........................................

IV. KEMAMPUAN MENGANGSUR Rp. ........................................

Magelang, ................................2022
Telah diverifikasi Hormat saya,

(......................................) (..........................................)
BC/TL/STC
FORM PENGHASILAN DEBITUR

PERMOHONAN RESTRUKTURISASI KREDIT KONSUMER

NAMA DEBITUR : ......................................................................................................
NOMOR DEBITUR : ............................................................................................................
TEMPAT TANGGAL LAHIR : ......................................................................................................
V. PENGHASILAN
a. Penghasilan Debitur Rp. ........................................
b. Penghasilan pasangan Rp. ........................................
c. Penghasilan lainnya Rp. ........................................
TOTAL PENGASILAN Rp. ......................................

VI. PENGELUARAN
A. Biaya hidup/Keluarga
a. Biaya rumah tangga Rp. ........................................
b. Biaya sekolah Rp. ........................................
c. Biaya listrik Rp. ........................................
d. Biaya transport Rp. ........................................
e. Biaya telepon Rp. ........................................
f. Biaya makan dan minum Rp. ........................................
g. Biaya Lainnya Rp ............................................. (+)
Sub Total Biaya Hidup Rp. ........................................

B. Kewajiban Lainnya
a. Hutang di Bank lain Rp. .......................................
b. Hutang Koperasi Rp. .......................................
c. Cicilan (mobil,motor, dll) Rp ............................................ (+)
Sub Total Kewajiban Lainnya Rp. ........................................

TOTAL PENGELUARAN Rp. ......................................

VII. PENGHASILAN BERSIH Rp. ......................................

VIII. KEMAMPUAN MENGANGSUR Rp. ......................................

Magelang, .................................. 2022

Telah diverifikasi Hormat saya,

(......................................) (..........................................)
Berikut Syarat Restrukturisasi Penundaan Angsuran pada jenis Usaha
dan atau Pekerjaan Debitur yang terdampak Kasus Virus Covid-19 baik
secara langsung dan atau tidak langsung :

1. Fotocopy KTP Suami Istri

2. Fotocopy KK ( Kartu Keluarga)
3. Fotocopy Buku Tabungan BTN
4. Slip Gaji ( bagi Pegawai )
5. Surat Pemberhentian Sementara dari Perusahaan
atau Sejenisnya ( bagi Pegawai )
6. Foto Usaha ( bagi Wirausaha )
7. Materai 4 lembar @6.000,-
8. Formulir Restrukturisasi dari Bank BTN
untuk diisi dan ditandatangani