Yth, Bapak/Ibu/Sdr.

,
Sehubungan dengan penelitian kualitatif yang sedang saya lakukan terkait Stakeholder Engagement, dengan ini memohon kesediaan dan bantuannya untuk mengisi
kuesioner ini sesuai dengan sebenarnya dari pengalaman keterlibatan program CSR PTKPC, baik dari
tahap inisiasi, perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi, pelaporan dan pasca serah terima. Adapun petunjuk
pengisian, silakan diberi tanda silang (X) pada kolom yang sesuai.
Adapun masing-masing kolom adalah sebagai berikut:
STS: Sangat Tidak Setuju
TS: Tidak Setuju
S: Setuju
SS: Sangat Setuju
Demikian disampaikan, dengan harapan agar kuesioner ini dapat kembali pada hari Rabu, 10 November 2021. Selamat Mengisi.

KUESIONER SURVEI "STAKEHOLDER ENGAGEMENT" dalam program CSR PT Kaltim Prima Coal Nama: NURDANTI TANAWALI
Lembaga: SMP NEGERI 4 BENGALON
Tanggal:
*)Program: Agribisnis, Pendidikan & Pelatihan, Kesehatan, Infrastruktur, Pelestarian Budaya dan Lingkungan, UKM Program*: PENDIDIKAN

A TAHAP INISIASI PROGRAM/PROYEK STS TS S SS

Keterangan: Proses inisiasi termasuk menentukan konsep dan desain/strategi/penelitian program/proyek, termasuk identifikasi potensi hasil dan
kepentingan bersama. Dalam tahapan ini apakah :
S
1
A1. Turut memberi informasi atau komunikasi pemikiran dalam proses inisiasi (gagasan) proyek CSR PT Kaltim Prima Coal
2 A2. Turut memberi konsultasi atau saran dalam proses inisiasi (gagasan) proyek CSR PT Kaltim Prima Coal SS
SS
3
A3. Gagasan program disampaikan berdasarkan pada adanya masalah lingkungan / sosial di masyarakat yang perlu diatasi
SS
4 A4. Gagasan program dari hasil urun rembug bersama para pihak (RT/Desa/Camat/Dinas/Kepala Daerah) dan PT Kaltim Prima Coal

B TAHAP PERENCANAAN STS TS S SS

1 B3. Berpartisipasi di dalam studi/kajian perencanaan proyek / program CSR PT Kaltim Prima Coal SS
SS
2 B4. Turut mengalokasikan SDM (orang, alat, pendanaan, tim kerja, keterampilan, dll) dalam perencanaan program
SS
3 B3. Berpartisipasi dalam PERENCANAAN PROYEK dalam pembagian peran para pihak pada saat proses perencanaan
SS
4 B4. Turut berkontribusi pada penanganan isu / kendala di lapangan dalam PERENCANAAN proyek / program tersebut

C PELAKSANAAN STS TS SS
1 C4. Berpartisipasi membuat skenario dan model pengembangan program/proyek S
2 C4. Dalam pelaksanaan melibatkan pihak lain yang memiliki kompetensi SS
 S
3 C2. Dalam pelaksanaan mendapat bimbingan teknis/keterampilan dari PTKPC sehingga dapat terlibat dalam pelaksanaan proyek/program
S
4 C4. Berperan aktif menggerakkan kemampuan / potensi banyak pihak, baik yang berkotribusi langsung atau tidak langsung thd program

D PEMANTAUAN , PENGENDALIAN, EVALUASI STS TS S SS

SS
1 D3. Memantau kemajuan proyek CSR PT Kaltim Prima Coal, (mis. mengikuti tahap commissioning, memberi feedback penerima manfaat)
2 D4. Turut melakukan evaluasi keberhasilan program atau proyek CSR SS
SS
3 D4. Dalam pemantauan dan evaluasi , turut memberikan SARAN dan masukan serta pertukaran informasi , standar kerja yg diperlukan

E PELAPORAN dan PASCA PROYEK/PROGRAM STS TS S SS

1 E1. Perlu aktif berpartisipasi di dalam tahapan PELAPORAN PROGRAM S
2 E4. Memberi apresiasi melalui publikasi , promosi program melalui saluran medsos (IG, FB) SS
SS
3 E2. Partisipasi dalam identifikasi informasi SARAN atas alat dan sarana yang dibutuhkan pada proyek yang akan datang,

F MAKNA KETERLIBATAN STAKEHOLDER Menuju Keberlanjutan Mandiri STS TS S SS

S
1 Pelibatan sebaiknya pada setiap tahapan (inisiasi, pelaksanaan, pemantaian, evaluasi, pelaporan hingga pasca serah terima)
2 Partisipasi pada tahap evaluasi efektifitas program atau proyek hingga dampak positif pasca program SS
3 Partisipasi pada tahap replikasi program yang berhasil pada kelompok lain atau lokasi lain SS
4 Kolaborasi selama ini meningkatkan kemampuan teknis dalam program CSR yang dilaksanakan SS
5 Kemampuan teknis yang terjadi telah meningkatkan kemandirian dari munculnya usaha baru yang terjadi SS
6 Melalui program CSR PTKPC, Saudara dapat memberdayakan orang / kelompok lain SS

G Silakan memberikan komentar pada kolom ini, apabila ada yang ingin disampaikan dan belum tercantum dalam kuesioner di atas.
Agar tingkat vaksinasi lebih tinggi kami mendukung percepatan vaksinasi covid-19 dengan melibatkan seluruh anggota disekolah kami demi berlangsungnya tata puka terbatas disekolah dan menghindari
kerumunan masyarakat di tempat vaksin seperti halnya yang terjadi di posko pengamanan satgas covid-19.

Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara dalam survei ini. Louise G.

Pessireron
SBM ITB # 29119395