FORMULIR DATA DIRI CALON ADVOKAT MAGANG

Nama Lengkap : ADE PURNAMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 14 Januari 1987

Agama : Islam

Alamat Rumah : Dusun Kliwon RT.008 / RW. 003, Desa Kaliaren Kecamat

Cilimus Kabupaten Kuningan , Jawa Barat

Kode pos : 45556

Handphone : 0813 - 2074 8437

No. Sertifikat Lulus UPA :

Pendidikan : S1 Hukum tahun 2009 2013

Nomor Ijazah : I.1401.10537 (Universitas Swadaya Gunung Jati Cirebon)

KANTOR HUKUM TEMPAT ADVOKAT MAGANG

Nama Kantor Magang : ___________

Alamat Kantor Magang : ____________________________________kode pos

Telepon Kantor Magang :-

Faksimili Kantor Magang :-

Website Kantor Magang : ___________________________________

Handphone :

E-mail : _________________________
Lampiran 1. Surat Keterangan Magang

Kantor Hukum Muhamad Noupel S.H., M.H. & Reakan

Jl..

Cirebon, 01 Mei 2015

Kepada

Dewan Pimpinan Nasional Perhimpunan Advokat Indonesia

Grand Slipi Tower, Lantai 11, Jl. S. Parman Kav. 22-24, Slipi, Jakarta

SURAT KETERANGAN MAGANG

Bersama ini kami sampaikan bahwa Ade Purnama, lahir di Cirebon pada tanggal 14 Januari

1987, telah melakukan magang di kantor kami terhitung sejak 05 November 2014 hingga saat

ini.

Demikian Surat Keterangan Magang ini kami berikan untuk dipergunakan sebagai salah satu

pemenuhan persyaratan bagi Calon Advokat yang bersangkutan untuk menjadi Advokat

sesuai dengan Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2003 tentang Advokat.

Hormat kami,

Advokat Pendamping,

Muhamad Noupel S.H.,M.H

NIA :
Lampiran 2. Laporan Berkala Pelaksanaan Magang

Kantor Hukum Muhamad Noupel S.H., M.H. & Reakan

Jl..

LAPORAN BERKALA PELAKSANAAN MAGANG

Nama Kantor Advokat : _____________________________________________

Nama Calon Advokat : _____________________________________________

Nama Advokat Pendamping : _____________________________________________

Jangka Waktu Magang : _____________________________________________

No. Laporan Sidang Yang Telah /Sedang Diselesaikan Keterangan

Uraian :

Cirebon, 01 April 2015

Muhamad Noupel S.H.,M.H

NIA :
Lampiran 3. Laporan Sidang

LAPORAN SIDANG

Nomor Perkara :

Tanggal Sidang :

Persidangan ke :

Agenda Sidang :

Tergugat :

Penggugat :

Majelis Hakim :

1. . (Ketua)

2. (Anggota)

3. .(Anggota)

Panitera Pengganti :

Resume Penanganan Perkara : (terlampir)

Cirebon, 02 Mei 2015

Advokat Pendamping, Calon Advokat,

Muhamad Noupel, S.H.,M.H

NIA : Ade Purnama, S.H.

Lampiran 3.1 Lampiran Resume Penanganan Perkara

RESUME PENANGANAN PERKARA

Nama Kantor :

Nama Calon Advokat :

Nama Advokat Pendamping :

Jangka Waktu Magang :

No. Laporan Sidang Yang Telah/Sedang Diselesaikan Keterangan

1 Perkara No. Urain Kasus :

Penggugat

Proses Persidangan :

MELAWAN Amar Putusan :

Tergugat

Putusan Perkara ini dibacakan pada tanggal2015

Lampiran 4. Laporan Penerimaan Calon Advokat Magang

Kantor Hukum Muhamad Noupel S.H., M.H. & Reakan

Jl..

Cirebon, 02 Mei 2015

Kepada

Dewan Pimpinan Nasional Perhimpunan Advokat Indonesia

Grand Slipi Tower, Lantai 11, Jl. S. Parman Kav. 22-24, Slipi, Jakarta

LAPORAN PENERIMAAN CALON ADVOKAT MAGANG

Bersama ini kami sampaikan bahwa kami menerima Calon Advokat berikut ini guna

melakukan magang di kantor kami:

No Nama Calon Advokat Nama Advokat Pendamping Tanggal Mulai Keterangan

. Magang
1
2
3
4
5
Demikian Laporan Penerimaan Calon Advokat Magang ini kami sampaikan.

Hormat kami,

Cirebon, 01 April 2015

Muhamad Noupel S.H.,M.H

NIA :
Lampiran Surat Pernyataan Kantor Advokat

Kantor Hukum Muhamad Noupel S.H., M.H. & Reakan

Jl..

Cirebon, 02 Mei 2015

Kepada

Dewan Pimpinan Nasional Perhimpunan Advokat Indonesia

Grand Slipi Tower, Lantai 11, Jl. S. Parman Kav. 22-24, Slipi, Jakarta

SURAT PERNYATAAN KANTOR ADVOKAT

Dengan hormat,

Kami, . [nama kantor Advokat sebagaimana diatur Pasal 1 Peraturan Perhimpunan

Advokat Indonesia Nomor 1 Tahun 2006 tentang Pelaksanaan Magang untuk Calon Advokat

(Peraturan Magang)/nama kantor atau lembaga yang memberikan bantuan hukum cuma-

cuma sebagaimana diatur Pasal 3 ayat (2) Peraturan Magang], beralamat di ,

menyatakan bersedia memberikan surat keterangan magang, membuat laporan berkala tentang

pelaksanaan magang serta memberikan bukti-bukti yang menerangkan bahwa Calon Advokat

telah menjalani magang di kantor kami.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Hormat kami,

Cirebon, 01 April 2015

Muhamad Noupel S.H.,M.H

NIA :
Lampiran Surat Pernyataan Tidak Berstatus Pegawai Negeri atau Pejabat Negara

Cirebon, 02 Mei 2015

Kepada

Dewan Pimpinan Nasional Perhimpunan Advokat Indonesia

Grand Slipi Tower, Lantai 11, Jl. S. Parman Kav. 22-24, Slipi, Jakarta

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI

PEGAWAI NEGERI SIPIL, TNI, POLRI, DAN PEJABAT NEGARA

Dengan hormat,

Dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan untuk dapat diangkat menjadi Advokat sesuai

dengan ketentuan Pasal 3 ayat (1) huruf c Undang-Undang RI No. 18 Tahun 2003 tentang

Advokat beserta penjelasannya maka Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ADE PURNAMA

Tempat/tanggal lahir : Cirebon, 14 Januari 1987

No. KTP/SIM : 3209131401870006

Alamat lengkap : Ade Purnama

Status pekerjaan : Wiraswasta

dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa Saya tidak berstatus sebagai pegawai

negeri sipil atau anggota Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Republik

Indonesia atau pejabat negara. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa isi pernyataan Saya

ini tidak benar, maka Saya bertanggung jawab terhadap segala akibat yang timbul dan

konsekuensinya baik yang bersifat pidana, perdata, maupun administratif yaitu diberhentikan

sebagai Advokat.

Yang membuat pernyataan,

[materai 6.000,-]

Ade Purnama, S.H.

[Masukkan Nomor Sertifikat Tanda Lulus Ujian Profesi
Lampiran: Surat Pernyataan Tidak Pernah Dipidana

Cirebon, 02 Mei 2015

Kepada

Dewan Pimpinan Nasional Perhimpunan Advokat Indonesia

Grand Soho Slipi, Lantai 11, Jl. S. Parman Kav. 22-24, Slipi, Jakarta

SURAT PERNYATAAN TIDAK DAN TIDAK PERNAH DIPIDANA

Dengan hormat,

Dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan untuk dapat diangkat menjadi Advokat sesuai

dengan ketentuan Pasal 3 ayat (1) huruf h Undang-Undang RI Nomor . 18 Tahun 2003 tentang

Advokat beserta penjelasannya maka Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ADE PURNAMA

Tempat/tanggal lahir : Cirebon, 14 Januari 1987

No. KTP/SIM : 3209131401870006

Alamat lengkap : Ade Purnama

Status pekerjaan : Wiraswasta

dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa Saya tidak pernah dipidana karena

melakukan tindak pidana kejahatan yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau

lebih.

Apabila di kemudian hari diketahui isi pernyataan Saya ini tidak benar, maka Saya

bertanggung jawab terhadap segala akibat yang timbul baik secara hukum maupun

administratif/organisatoris, termasuk diberhentikan sebagai Advokat.

Yang membuat pernyataan,

[materai 6.000,-]

Ade Purnama, S.H.

[Masukkan Nomor Sertifikat Tanda Lulus Ujian Profesi