Lampiran 4.

Laporan Penerimaan Calon Advokat Magang

WFA & Associates

Jakarta, 29 Juni 2015
Kepada
Dewan Pimpinan Pusat
Perhimpunan Advokat Indonesia
Grand Slipi Tower, Lantai 11
Jl. S. Parman Kav. 22-24,Slipi,
Jakarta

LAPORAN PENERIMAAN CALON ADVOKAT MAGANG

Bersama ini kami sampaikan bahwa kami menerima calon advokat berikut ini guna
melakukan magang di kantor kami :
No
.
1.

Nama Calon
Advokat
Asnal Hafiz, SH

Nama Advokat
Pendamping
Pujiati, SH

Tanggal di
Mulai
17 Juni 2015

Keteranga
n

Demikian Laporan Penerimaan Calon Advokat Magang ini kami sampaikan.

Hormat kami,

Pujiati, SH
NIA : 08.10497

Lampiran Surat Pernyataan Kantor Advokat

WFA & Associates

Jakarta, 29 Juni 2015

Kepada
Dewan Pimpinan Pusat
Perhimpunan Advokat Indonesia
Grand Slipi Tower, Lantai 11
Jl. S. Parman Kav. 22-24,Slipi,
Jakarta

SURAT PERNYATAAN KANTOR ADVOKAT

Dengan hormat,
Kami, WFA & Associates, berkantor di Gedung Sasendo Blok D1 Lt.2 Jln. Tebet
barat IV No. 20 Jakarta 12810, menyatakan bersedia memberikan surat keterangan
magang, membuat laporan berkala tentang pelaksanaan magang sera memberikan
bukti-bukti yang menerangkan bahwa Calon Advokat telah menjalani magang di
kantor kami.
Demikian Laporan Penerimaan Calon Advokat Magang ini kami sampaikan.
Hormat kami,

Pujiati, SH
NIA : 08.10497

FORMULIR DATA DIRI CALON ADVOKAT MAGANG

Nama Lengkap

: Asnal Hafiz

No. Sertifikat Lulus UPA

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Tempat, Tanggal Lahir

: Kuwala Begumit, 13/06/1965

Agama

: Islam

Alamat Rumah

: Jln. Bukit Duri Utara No. 191/L-Manggarai-Jakarta

Selatan. Kode Pos 12850

Telepon Rumah

: 021-83790985

Faksimili Rumah

:-

Nama Kantor

: WFA Associates

Alamat Kantor

: Gedung Sasendo Blok D1 Lt.2 Jln. Tebet Barat IV No.

20 Jakarta. Kode Pos 12810

Telepon Kantor

: 021-8370 6161

Faksimili Kantor

: 021-8354714

Situs (website) Kantor

:-

Handphone

: 0857 8151 3323

Email

: asnalhafiz@gmail.com

Pendidikan

: S1 Sarjana Hukum, Tahun 2015

S2 ____________
S3 ____________

Lampiran Surat Pernyataan Tidak Berstatus Pegawai Negeri atau Pejabat Negara
Jakarta, 09 Juli 2015
Kepada
Dewan Pimpinan Nasional
Perhimpunan Advokat Indonesia
Grand Slipi Tower, Lantai 11,
Jl. S. Parman Kav. 22-24, Slipi,
Jakarta
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL,
TNI, POLRI, DAN PEJABAT NEGARA
Dengan hormat,
Dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan untuk dapat diangkat menjadi
Advokat sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (1) huruf c Undang-Undang RI No.
18 Tahun 2003 tentang Advokat beserta penjelasannya maka Saya yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama

: Asnal Hafiz

Tempat/tanggal lahir

: Kuwala Begumit, 13/06/1965

No. KTP/SIM

: 3174011306650004

Alamat lengkap

: Jln. Bukit Duri Utara 191/L Kelurahan Manggarai Kec.

Tebet-Jakarta Selatan

Status pekerjaan

: Magang Advokat

dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa Saya tidak berstatus

sebagai pegawai negeri sipil atau anggota Tentara Nasional Indonesia atau anggota
Kepolisian Republik Indonesia atau pejabat negara. Apabila di kemudian hari
diketahui bahwa isi pernyataan Saya ini tidak benar, maka Saya bertanggung jawab
terhadap segala akibat yang timbul dan konsekuensinya baik yang bersifat pidana,
perdata, maupun administratif yaitu diberhentikan sebagai Advokat.
Yang membuat pernyataan,

Nama: Asnal Hafiz, SH

Lampiran: Surat Pernyataan Tidak Pernah Dipidana

Jakarta, 09 Juli 2015
Kepada
Dewan Pimpinan Nasional
Perhimpunan Advokat Indonesia
Grand Soho Slipi, Lantai 11,
Jl. S. Parman Kav. 22-24, Slipi,
Jakarta
SURAT PERNYATAAN TIDAK DAN TIDAK PERNAH DIPIDANA
Dengan hormat,
Dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan untuk dapat diangkat menjadi
Advokat sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (1) huruf h Undang-Undang RI
Nomor . 18 Tahun 2003 tentang Advokat beserta penjelasannya maka Saya yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: Asnal Hafiz

Tempat/tanggal lahir

: Kuwala Begumit, 13/06/1965

No. KTP/SIM

: 3174011306650004

Alamat lengkap

: Jln. Bukit Duri Utara 191/L Kelurahan Manggarai Kec.

Tebet-Jakarta Selatan

Status pekerjaan

: Magang Advokat

Dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa Saya tidak pernah dipidana
karena melakukan tindak pidana kejahatan yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih. Apabila di kemudian hari diketahui isi pernyataan Saya ini
tidak benar, maka Saya bertanggung jawab terhadap segala akibat yang timbul baik
secara hukum maupun administratif/organisatoris, termasuk diberhentikan sebagai
Advokat.
Yang membuat pernyataan,

Nama: Asna Hafiz, SH