PERMOHONAN IZIN PENDAFTARAN LEMBAGA PELATIHAN KERJA

Ke p a d a :
Yth. Bupati Sleman
Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di - SLEMAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Alamat :
3. Nomor Telp/HP :
4. Tempat,Tgl. Lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. Nama Lembaga :
7. Alamat Lembaga :
8. Bentuk Usaha :
9. Program Latihan :

Bermaksud mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin operasional lembaga pelatihan

kerja dan kursus bahasa.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy KTP ;

2. Akta notaris pendirian Lembaga Pelatihan Kerja/surat keterangan keberadaan
lembaga/ unit pelatihan kerja dari instansi yang membawahi/ unit pelatihan kerja bagi
pemerintah dan perusahaan.
3. Daftar nama dan riwayat hidup penanggungjawab LPK ;
4. Struktur organisasi Lembaga Pelatihan Kerja ;
5. Foto copy HO bagi yang berdampak lingkungan atau Surat Keterangan Tempat Usaha
yang diketahui Lurah/ kades bagi yang tidak berdampak lingkungan ;
6. Daftar sarana dan prasarana ;
7. Kurikulum dan silabus ;
8. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 × 6 sebanyak 3 (tiga) lembar ;
9. Daftar instruktur dan tenaga kepelatihan ;
10. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen ; dan
11. Denah Lokasi Demikian untuk menjadikan periksa.

Yogyakarta, ………………...........
Hormat kami