PERMOHONAN IJIN PRAKTEK PERAWAT

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Seram Bagian Timur
Di
Bula

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Tempat, tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Lulusan :
5. Tahun Lulusan :
6. Nomor STR :
7. Tempat Bekerja :
8. Alamat dan kode pos :
9. Alamat email :
10. No. HP :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Ijin Praktek Perawat,

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy STR yang masih berlaku
2. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP
3. Fotocopy ijazah terakhir berlegalisir
4. Foto Copi KTP
5. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan setempat
6. Surat Keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
7. Surat rekomendasi dari PPNI Cabang SBT
8. Pas photo berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 1 lembar
9. Map folio warna biru

Demikian untuk dapat diperhatikan.

Bula, 2023
Hormat kami

………………………………..