Perihal: Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kota Malang

Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap (termasuk Gelar) :
Alamat :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Lulus Pendidikan Perawat Tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
No STR :
Tanggal Kadaluarsa STR :
No. Contak Person (HP/Telp) :

Dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan verifikasi SKP.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir:

1. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI

2. STR yang Asli dan 1 lembar fotocopy
3. Pas foto ukuran 4 x 6 cm tiga lembar (latar merah)
4. Foto copy ijazah legalisir 1 lembar (legalisir khusus bagi yang upgrade pendidikan)
5. Bukti setor biaya rekomendasi perpanjangan STR sesuai dengan surat keputusan DPP PPNI
nomor : 050/DPP.PPNI/SK/K. S/VII/2016 tentang pemberian rekomendasi, sebesar
Rp. 25.000 ( dua puluh lima ribu ) ke rekening bank BRI nomor 1260-01-001838-53-4
a.n DPD PPNI Kota Malang
6. Foto Copy KTP
7. Semua dokumen pendukung terkait SKP (Laporan Evaluasi Diri, Sertifikat Kegiatan Ilmiah
Keperawatan, Surat Tugas dll)

Demikian permohonan saya sampaikan atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Malang, ...................................
Pemohon

...................................
NIRA.