Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk pembuatan SIPP Praktik Mandiri

Kepada Yth,
Ketua DPD PPNI
Kota Padang
Di –
Padang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap ( termasuk gelar ) :

Alamat :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat Tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
Nira PPNI :
No STR :
Tanggal kadaluarsa STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Mandiri ( SIPP ) praktik Mandiri di ……

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Kartu Tanda Anggota ( KTA ) PPNI yang masih berlaku
3. Fot copy Ijazah perawat
4. Fotocopy Sertifikat Kompetensi/Profesi ( bagi lulusan setelah 1 Agustus 2013 )
5. Fotocopy Surat Tanda Registrasi
6. Fotocopy sertifikat keahlian/Kompetensi Penanganan Kegawat Daruratan
7. Fotocopy sertifikat keahlian tertentu
8. Pas foto ukuran 4 x 6 cm 2 lembar
9. Fotocopy surat pernyataan memiliki tempat praktik
10. Proposal Praktik Mandiri

Demikianlah permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Padang, 2022

Pemohon