Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

Kepada Yth.
Kepala DPMPTSP Kab. OKU Timur
di
Martapura

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :
Alamat :
Nomor Telepon /HP :
Email :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk
tempat praktik yang ke …………, nama fasilitas………………………, alamat…………………..
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotokopi KTP;
b. Fotokopi NPWP;
c. Salinan STR yang diterbitkan dan dilegalisasi oleh KKI;
d. Surat keterangan tempat praktik;
e. Bukti Kecukupan SKP (untuk permohonan perpanjangan)*;
f. Surat Pernyataan Kecukupan SKP (untuk permohonan perpanjangan)*;
g. Bukti pemenuhan Kompetensi (untuk tenaga kesehatan yang tidak pernah praktik lebih
dari 5 tahun terhitung sejak sebelum UU Nomor 17 tahun 2024 diundangkan)*;
h. SIP Pertama dan/atau Kedua (Untuk pengajuan SIP Kedua dan/atau Ketiga)* ;
i. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm;
j. PBB tahun berjalan.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Martapura, 2024
Pemohon

Catatan :
*dilengkapi sesuai dengan pengajuan permohonan berdasarkan keterangan