PERMOHONAN PENGANTAR REKOMENDASI SIPP MANDIRI

KepadaYth
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten / Kota .......................

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama lengkap (termasukgelar)

:
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama PerguruanTinggi :
NIRA PPNI :
No STR :
Tanggal kadaluarsa STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI

sebagai syarat untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat
(SIPP) Praktik Mandiri di *)

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI yang masih berlaku
3. Fotocopy Ijazah Perawat
4. Fotocopy Sertifikat Kompetensi/Profesi (bagi lulusan setelah 1 agustus 2013)
5. Fotocopy Surat Tanda Registrasi
6. Fotocopy sertifikat Keahlian/Kompetensi Penanganan Kegawat Daruratan
7. Forocopy sertifikat keahlian tertentu
8. Pas foto ukuran 4 x 6 cm 2 (dua) lembar
9. Fotocopy Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
10. Proposal Praktik Mandiri

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / ibu, saya

ucapkan terimakasih.

Pemohon

……………………….....