FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KOTA DENPASAR

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP / Pembuatan SIPP

Kepada Yth
Ketua DPD PPNI Kota Denpasar
Di tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) : ………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………………………………………………
Lulus pendidikan perawat tahun : ………………………………………………………………………………
Nama perguruan tinggi : ………………………………………………………………………………
NIRA PPNI : ………………………………………………………………………………
No STR / SIP : ………………………………………………………………………………
Tanggal kadaluarsa STR / SIPP : ………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verifikasi SKP / Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP).

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir sbb

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA)
3. Fotocopy sertifikat keahlian keperawatan sesuai praktik yang akan dilakukan
4. Pas Foto ukuran 4 x 6 LB merah dua lembar
5. Keterangan tempat praktik berikut fasilitas yang disiapkan (hanya untuk pengajuan SIPP
Mandiri*)

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terimakasih.

Denpasar, ……..

___________________
Pemohon