Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth. :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Manado
diManado
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap
: .
Tempat, tanggal lahir
: .
Jenis kelamin
: .
Lulusan
: .
Tahun lulusan
: .
Nomor STR
: .
Tempat bekerja
: .
Alamat rumah
: .
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktik perawat (SIPP) pada :
Nama Sarana
: .
Alamat
: .
Sesuai dengan surat keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan
Atas Permenkes No. HK,02.02 /Menkes/148/I/2010 Tentang Isin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1) Surat Permohonan SIPP
2) fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi;
3) Fotocopy ijazah ahli madya keperawatan atau ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih
tinggi yang diakui pemerintah dan disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan
perawat
4) surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
5) surat pernyataan memiliki tempat di praktik mandiri atau difasilitas pelayanan kesehatan
di luar praktik mandiri;
6) pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
7) Surat rekomendasi dari organisasi profesi persatuan perawatan nasional indonesia (PPNI)
Kota Manado
8) Rekomendasi dari kepala puskesmas wilayah tempat praktik / kerja
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami sampaikan terima
kasih.
Manado, ..
Yang bermohon
Materai
6000

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a

: .

Tempat / tgl. lahir

: ..

Alamat

: ..

Jenis Kelamin

: ..

Tahun lulus

: .

Nomor STR

: ..

Nomor Rekomendasi OP : ..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memiliki tempat praktik
sebagai berikut :
1. ..
2. ..
3. ..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Manado, ..
Yang membuat pernyataan,
Materai 6000

_______________________