SURAT KETERANGAN MENGELOLA PASIEN SECARA LANGSUNG

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP/ NIK/ NIRA :
Jabatan :

Menerangkan bahwa:
Nama :
NIRA :
Jenis kelamin :
Tempat tanggal lahir :
Ruangan/ Unit :
Komisariat PPNI :

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan aktif sebagai perawat yang memberikan
pelayanan langsung kepada pasien di fasilitas pelayanan kesehatan pada tahun ..........

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas kerjasama
dan perhatiannya, kami sampaikan terima kasih.

Wonogiri, ....... Desember 2015

Kepala Puskesmas/ Kepala Bidang Keperawatan/ Direktur*

Nama........................
NIP/ NIK/ NIRA

Keterangan:
*) pilih salah satu