FORMULIR SKRINING KESEHATAN

HARI / TANGGAL : JAM MENGISI : TANGGAL VAKSINASI

NAMA : PERTAMA
TANGGAL LAHIR : UMUR : TAHUN
NOMOR HP :
NIK :
ALAMAT :
PEKERJAAN : UNIT KERJA :
INSTANSI :

NO
PEMERIKSAAN HASIL
.
1. SUHU
2. TEKANAN DARAH (≤180/110 mmHg)

PERTANYAAN YA TIDAK
PERTANYAAN UNTUK VAKSINASI KE-1 :
APAKAH ANDA MEMILIKI RIWAYAT ALERGI BERAT SEPERTI SESAK NAPAS, BENGKAK, BENTOL/KALIGATA
1. SELURUH BADAN ATAU REAKSI BERAT LAINNYA KARENA VAKSIN?
PERTANYAAN UNTUK VAKSINASI KE-2 :
APAKAH ANDA MEMILIKI RIWAYAT ALERGI BERAT SETELAH DIVAKSINASI COVID-19 SEBELUMNYA?
2. APAKAH ANDA SEDANG HAMIL?
APAKAH ANDA MENGIDAP PENYAKIT AUTOIMUN SEPERTI ASMA, LUPUS DAN SEDANG MENGALAMI
3.
GEJALA AKUT?
APAKAH ANDA SEDANG MENDAPAT PENGOBATAN UNTUK GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH, KELAINAN
4.
DARAH, DEFISIENSI IMUN, DAN MENERIMA PRODUK DARAH/TRANFUSI?
APAKAH ANDA SEDANG MENDAPAT PENGOBATAN IMUNOSUPRESAN SEPERTI KORTIKOSTEROID DAN
5.
KEMOTERAPI?
6. APAKAH ANDA MEMILIKI PENYAKIT JANTUNG BERAT DALAM KEADAAN SESAK?
REVISI SESUAI SURAT EDARAN KEMENKES RI DIRJEN P2P NO. SR. 02.06/II/804/2021

Bila ada penyakit yang diderita tetapi tidak ada dalam pernyataan ini, mohon informasikan kepada petugas.
Secara umum, efek samping yang timbul dapat beragam, pada umumnya ringan dan bersifat sementara, dan tidak selalu ada, serta bergantung pada
kondisi tubuh individu peserta. Efek samping ringan seperti demam, nyeri otot atau ruam-ruam pada bekas suntikan adalah hal yang wajar namun tetap
perlu dimonitor.

ALUR MEJA KETERANGAN PARAF PETUGAS

REGISTRASI
MEJA 1 Registrasi PCare Sudah terdaftar di PCare
Akun verifikator/manual

SKRINING
Hasil skrining Diberikan vaksin
MEJA 2
Tunda vaksin
Tidak diberikan vaksin
VAKSINASI
Nama Vaksin :
MEJA 3 No. Batch :
Exp. Date :
Jam Suntik :
OBSERVASI
Jam selesai observasi :
MEJA 4 Gejala : Tidak ada
Ada, berupa
Cetak bukti vaksin Via aplikasi
Manual