-1-

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANGUNJAYA KECAMATAN

MANGUNJAYA KABUPATEN PANGANDARAN
NOMOR : 440/001 -SK/PKM/II/2018
TANGGAL : 21 PEBRUARI 2018
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DI UPTD PUSKEMAS MANGUNJAYA

A. KETENTUAN UMUM
1. Kop Surat
Setiap surat keputusan harus menggunakan kop surat, sesuai dengan Peraturan
Bupati Pangandaran nomor 5 Tahun 2013 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pangandaran.
a. Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Pangandaran berwarna dasar biru.
Diameter logo kabupaten dan puskesmas tinggi 2,4 cm, lebar 2,1 cm.
b. Penulisan dengan huruf arial spasi 1,15. Nama institusi ditulis tebal (bold),
ukuran huruf 14 untuk Pemerintah Kabupaten Pangandaran dan Dinas
Kesehatan, ukuran 18 untuk UPTD Puskesmas Mangunjaya
c. Bisa ditambahkan alamat, email, telepon, yang dituliskan sejajar atau
dibawah alamat institusi dan diakhiri dengan kode pos.
d. Garis bawah thick thin ukuran 2,5 pt.
e. Kop surat hanya digunakan pada halaman pertama sedangkan halaman
kedua dan seterusnya tidak menggunakan kop surat, kecuali untuk dokumen
SOP dan daftar tilik diatur tersendiri sebagaimana diterangkan dalam poin F
dan G dibawah.
2. Penulisan lampiran
Keterangan lampiran sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
berada di sebelah kiri kertas.
3. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 80 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
4. Penulisan
 -2-

a. Program : Word
b. Jenis huruf
Untuk penulisan surat keputusan (SK) mengggunakan huruf Arial, termasuk
untuk penulisan dokumen selain SK menggunakan huruf Arial.
c. Spasi : 1,5 (atau sesuai kebutuhan)
5. Penomoran dokumen.
Penomoran dokumen menggunakan sistem penomoran sebagai berikut :
Indeks/nomor urut dokumen – jenis dokumen/nama pengelola/bulan terbit/tahun
terbit. ( Contoh : 440/001-SK/DINKES/I/2017 )
Ket. 440= Kode, 001= nomor urut, SK=kode SK, PKM = Pengelola, I=bulan,
2017=tahun
Untuk SOP sama hanya kode SK diganti oleh SOP.
a. Nomor kode dibuat berdasarkan nomor kode tata kearsipan sebagaimana
diatur dalam keputusan Bupati Pangandaran nomor 14 tahun 2016 tentang
Klasifikasi Arsip Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pangandaran.
b. Nomor urut dokumen adalah nomor urut terbitnya dokumen sesuai dengan
waktu terbitnya dokumen, ditulis dengan angka sebanyak 3 (tiga) angka.
c. Jenis dokumen adalah nama jenis dokumen, ditulis dengan menyebutkan
kependekan dari nama jenis dokumen, antara lain:
1) SK : Surat Keputusan
2) SOP : Standar Operasional Prosedur
3) ST : Surat Tugas
4) SE : Surat Edaran
5) SI : Surat Ijin
6) Ped : Pedoman
7) DT : Daftar Tilik
8) KA : Kerangka Acuan
9) SU : Surat Undangan
10) LHK : Laporan Hasil Kegiatan
11) SKT : Surat Keterangan
d. Nama institusi atau unit adalah nama unit/bidang/puskesmas yang
mengeluarkan dokumen, ditulis dengan menyebutkan kependekan dan diatur
sesuai dengan kesepakatan dalam institusi setempat.
e. Bulan terbit adalah nama bulan waktu penerbitan dokumen, ditulis dengan
angka romawi, dengan penulisan sebagai berikut:
1) I : Januari
2) II : Februari
3) III : Maret
 -3-

4) IV : April
5) V : Mei
6) VI : Juni
7) VII : Juli
8) VIII : Agustus
9) IX : September
10) X : Oktober
11) XI : November
12) XII : Desember
f. Tahun terbit adalah tahun terbitnya dokumen ditulis dengan angka sebanyak
4 (empat) angka.
6. Penulisan nomor halaman.

Nomor halaman ditulis di bagian atas tengah kertas. Untuk penomoran halaman
pada dokumen SK dengan menggunakan huruf arial dokumen lain selain SK
sama menggunakan arial ukuran 12. Penomoran halaman ini tidak berlaku untuk
dokumen SOP dan daftar tilik.

B. PEDOMAN.
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan
isi pedoman/ panduan maka FKTP menyusun/membuat sistematika buku
pedoman/panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
FKTP.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/panduan
wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
 -4-

5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai

berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Tata Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VIITata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Pelaporan Harian
2. Pelaporan Bulanan
3. Pelaporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
 -5-

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai

dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan
sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

C. KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN

1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 80 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm

2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (tanpa huruf tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5 (sesuai kebutuhan)

3. Format/Sistematika Penulisan
a. Kop Surat
Penulisan kop surat dibuat sesuai dengan ketentuan dalam point A.1 di
atas.
 -6-

4. Contoh penulisan Kebijakan/Surat keputusan adalah sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGUNJAYA
Alamat: Jl.Raya Mangunjaya No. 650 Desa Mangunjaya Kec. Mangunjaya
Tlp. (0265) 7509860 Email: pkmmangunjaya@gmail.com 46371

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGUNJAYA

NOMOR: ......./.....-SK/PKM/II/2018

TENTANG
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGUNJAYA

Menimbang : a. bahwa…………………………………………….…….;
b. bahwa…………………………………………………..;
c. bahwa…………………………………………………..;
d. dst……………………………………………………….;

Mengingat : 1. Undang-Undang……………………………………..;
2. Peraturan Pemerintah……………………………….;
3. Dst……………………………………………………..;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGUNJAYA

KESATU : ............................................................................................;
KEDUA : ............................................................................................;
KETIGA : ............................................................................................;
KEEMPAT : ............................................................................................

Ditetapkan di ...............
pada tanggal…....................................................
KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGUNJAYA

SUHARTO
(TANPA NIP)
 -7-

a. Pembukaan
1) Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
2) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins
3) Kebijakan : diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali kata surat
4) Nomor dokumen dibuat mengikuti ketentuan sebagaimana tercantum
dalam point A.5 di atas.
5) Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan tengah
margins dan diakhiri dengan tanda koma ( , )
b. Konsideran
1) Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan di bagian kiri,
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil
2) Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan/surat keputusan tersebut
b) Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “Menimbang”
c) Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring ( / )
d) Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata perundangan dengan tahun
awal disebut lebih dahulu.
3) Hirarki perundangan
a) Undang-Undang
b) Perpu
c) PP
d) Perpres
e) Kepres
f) Permenkes
g) Kepmenkes
h) Perda
i) Perbup
4) Diktum
 -8-

a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah seluruhnya dengan

huruf kapital
b) Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf kapital, ditulis
sejajar dengan kata “Menimbang” dan “Mengingat”
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital dan diakhiri tanda baca titik ( . )
5) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/surat keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum misalnya :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/surat keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/surat
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan peraturan/surat keputusan.
6) Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan peraturan/surat keputusan,
pengundangan peraturan /keputusan yang terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma
c) Tanda tangan pejabat
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani
e) Ditandatangani oleh kepala/koordinator FKTP tanpa gelar dan NIP
f) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman kedua, ketiga
dan seterusnya ditulis tanpa menggunakan kop surat, dan
penandatanganan kepala FKTP diletakkan di halaman terakhir.
g) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul peraturan/surat
keputusan dan ditulis di sebelah kanan kertas yang berisi informasi
tentang nama lampiran, nomor dokumen, tanggal terbit dan isi
dokumen, dengan contoh penulisan sebagai berikut:
 -9-

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGUNJAYA

NOMOR : 440/001-SK/PKM/II/2018
TANGGAL : ..........PEBRUARI 2018
TENTANG : KAPITAL
h) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala/koordinator FKTP,
ditulis tanpa gelar dan tanpa NIP.
D. KERANGKA ACUAN
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan standar
akreditasi. Dalam menyusun kegiatan ahrus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan umum dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka
acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai dengan dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5 (sesuai kebutuhan)
3. Format/Sistematika Penulisan
Penulisa diawali dengan KOP dinas / FKTP, judul dan nomor kerangka acuan,
dilanjutkan dengan sistematika/format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
 - 10 -

4. Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua tanpa kop
Dinas/FKTP.

E. LAPORAN HASIL KEGIATAN

Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang telah dilakukan sesuai
dengan perencanaan yang telah dibuat.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 MG
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5 (sesuai kebutuhan)
3. Format/Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan KOP FKTP, judul dan nomor kerangka acuan,
dilanjutkan dengan sistematika/format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Laporan hasil kegiatan
i. Kesimpulan dan saran
j. Penutup
4. Jika Laporan Hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua tanpa
kop Dinas/FKTP.
F. SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
 - 11 -

dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,

bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 MG
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5 (sesuai kebutuhan)
3. Format/Sistematika Penulisan
a. Kop SOP
1) Kotak heading halaman pertama.

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No. Dokumen 440/002-SOP/PKM/II/2018
No. Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit .....Pebruari 2018
Halaman 1/2
UPTD
H. Suharto, Am.Kep
Puskesmas ……………………………….. NIP.196908161989031 007
Mangunjaya

1. Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah ………………………………..

2. Tujuan Sebagai acuan …………………………………………………………….

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Mangunjaya
3. Kebijakan
Nomor….......tentang…………
a. …………………………………………………………………………
4. Referensi
b. Dst……………………………………………………………………..
a. ……………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………
5. Prosedur
c. ……………………………………………………………………………
d. Dst………………………………………………………………………..
6. Diagram Alir
 - 12 -

7. Unit Terkait

8. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
1

b. Halaman ke dua dan seterusnya tidak pakai kotak heading lagi.

4. Komponen dan Isi SOP

a. Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali dengan kalimat
aktif dengan komposisi kalimat antara lain:
1) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan seterusnya.
2) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan seterusnya
c. Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) pimpinan / kepala FKTP yang memuat dasar dibuatnya
SOP tersebut.
d. Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e. Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
f. Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)
1) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkah dalam SOP.
2) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan yang sudah
dibakukan dalam pedoman antara lain penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan/tindakan klinis. sedangkan untuk tindakan yang
berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib dibuat.
3) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan langkah-langkah
proses kegiatan dan tidak boleh diacak.
 - 13 -

4) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari

proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada satu simbol balok.
5) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

Langkah kegiatan Bentuk simbol

Awal kegiatan

Akhir Kegiatan

Simbol Keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip

5. Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
6. Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.
7. Evaluasi Isi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang
dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil evaluasi SOP menghasilkan
rekomendasi antara lain :
a. SOP masih tetap bisa dipergunakan
b. SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya
8. Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila :
a. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b. Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (iptek) pelayanan
kesehatan
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d. Adanya perubahan fasilitas
e. Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian kepala
 - 14 -

FKTP.
9. Evaluasi Penerapan SOP
a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
b. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi penyimpangan/tidak
patuh dalam pelaksanaannya.
d. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks
G. SURAT PERINTAH TUGAS
1. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
2. Susunan
Surat Perintah Tugas terdiri atas:
a. Kepala Surat Perintah Tugas, yang terdiri dari:
1) Tulisan “ Surat Perintah Tugas “;
2) Nomor.
b. Isi Surat Perintah Tugas;
Isi Surat Perintah Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama,
pangkat/ golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas yang harus
dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas, terdiri dari:
1) Nama tempat;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama jabatan;
4) Tanda Tangan Pejabat yang memberi tugas;
5) Nama Jelas Pejabat ;
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan
1) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas yang bersangkutan dengan lambang daerah warna biru
ditempatkan dibagian kiri atas.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas, sebagaimana tertera pada
halaman berikut
 - 15 -

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGUNJAYA
Alamat: Jl.Raya Mangunjaya No. 650 Desa Mangunjaya Kec. Mangunjaya
Tlp. (0265) 7509860 Email: pkmmangunjaya@gmail.com 46371

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMO 440/ -ST/PKM/II/2018

Dasar : ...................................................................................
...................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ............................................

Pangkat/Gol : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................

2. Nama : .............................................
Pangkat/Gol : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................

Untuk : 1. .............................................................................
2. .............................................................................
3. .............................................................................

Ditetapkan di Mangunjaya
Pada tanggal ..........................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGUNJAYA

H. SUHARTO, Am.Kep
Penata Tk. I/ III d
NIP. 19690816 198903 1 007
 - 16 -

H. DAFTAR TILIK
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan
diberi tanda (check-mark). Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Compliance rate
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 MG
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5 (sesuai kebutuhan)
3. Format/Sistematika Penulisan
a. Kop Daftar Tilik
1) Kotak heading halaman pertama.
2) Halaman kedua, ketiga dan seterusnya tidak pakai kotak heading lagi.
3) Penanda tangan
Daftar titlik ditandatangani oleh pelaksana/auditor yang melaksanakan
pengukuran kepatuhan terhadap SOP dan diletakkan di halaman
terakhir daftar tilik
 - 17 -

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen 440/004 -DT/PKM/II/2018
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit ..................................
Halaman 1/2
Nama unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah wakil manajemen mutu bersama kepala
Puskesmas mempersiapkan pertemuan tinjauan
manajemen?...
2 Apakah wakil manajemen mutu mengundang peserta
pertemuan?..
3 Apakah kepala Puskesmas memberikan sambutan dan
arahan pada pertemuan tinjauan manajemen?..
4 Apakah wakil manajemen mutu memimpin pertemuan
tinjauan manajemen?
5 Apakah wakil manajemen mutu memberikan
kesimpulan pertemuan tinjauan manajemen?

CR= ∑YA
X 100%
∑YA+TIDAK

CR= ........................ X 100%

...................
CR=

I. SURAT UNDANGAN

1. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
2. Susunan
Surat Undangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Undangan
b. Isi Surat Undangan
c. Bagian Akhir Surat Undangan

Ad.a. Kepala Surat Undangan terdiri atas :

1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas;
2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama, tempat, tanggal,
bulan dan tahun;
 - 18 -

3) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik secara vertikal, ditempatkan di sebelah
kiri atas.
Ad. b. Isi Surat Undangan terdiri atas :
1) Maksud dan tujuan;
2) Hari penyelenggaraan;
3) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
4) Acara yang akan diselenggarakan;
5) Tulisan Penutup.

Ad.c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas :

1) Nama Jabatan pengundang;
2) Tanda tangan pejabat pengundang;
3) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang;
4) Stempel Jabatan / Instansi
5) Catatan yang dianggap perlu.
6) Penandatanganan

3. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang jabatannya

dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas dengan
lambang daerah warna biru dan ditempatkan di bagian kiri atas.

4. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
 - 19 -

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGUNJAYA
Alamat: Jl.Raya Mangunjaya No. 650 Desa Mangunjaya Kec. Mangunjaya
Tlp. (0265) 7509860 Email: pkmmangunjaya@gmail.com 46371

....................., ............................................

Nomor : 005/ -SU/PKM/II/2018 Kepada

Lampiran : Yth. ………………………………………..
Sifat : ……………………………………………..
Hal : Undangan
di -
………………………………..

.........................................................................................
..................................................................................................
..............................

Hari : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Waktu : ..................................................
Tempat : ..................................................
Acara : ..................................................

.........................................................................................
..................................................................................................
.............

KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGUNJAYA

H. SUHARTO, Am.Kep
Penata Tk. I/ III d
NIP. 19690816 198903 1 007

Catatan :
1. …………………………………..
2. ………………………………

J. SURAT EDARAN
1. Pengertian
 - 20 -

Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan

dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
2. Susunan
Susunan Surat Edaran terdiri dari :
a. Kepala Surat Edaran;
b. Isi Surat Edaran;
c. Bagian Akhir Surat Edaran.
Ad. a. Kepala Surat Edaran terdiri atas :
a. Nama tempat ditetapkan;
b. Tanggal, Bulan dan Tahun;
c. Pejabat / alamat yang dituju;
d. Kata “ Surat Edaran “ ditempatkan ditengah lembar isi naskah dinas.
e. Nomor
Ad. b. Isi Surat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam bentuk uraian:
Ad. a. Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas :
a. Nama jabatan;
b. Tanda Tangan Pejabat;
c. Nama, Pangkat, dan NIP bagi PNS;
d. Stempel Jabatan/Instansi.
e. Penandatanganan
1) Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala Dinas / Kepala UPTD
Puskesmas dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop dinas/
UPTD Puskesmas ditempatkan dibagian tengah atas;
3. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan lambang
daerah warna biru ditempatkan di bagian kiri atas.
G. Bentuk / model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
 - 21 -

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGUNJAYA
Alamat: Jl.Raya Mangunjaya No. 650 Desa Mangunjaya Kec. Mangunjaya
Tlp. (0265) 7509860 Email: pkmmangunjaya@gmail.com 46371

................., .........................................

Kepada

Yth. ..............................................
..............................................

di -
................................

SURAT EDARAN

NOMOR 800/006 -SE/PKM/II/2018

TENTANG

.........................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

.........................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

.........................................................................................................
................................................................................................................
....................................................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGUNJAYA

H. SUHARTO, Am.Kep
Penata Tk. I/ III d
NIP. 19690816 198903 1 007
 - 22 -

K. SURAT IJIN
1. Pengertian
Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Susunan
Surat Izin terdiri atas :
a. Kepala Surat Izin;
b. Isi Surat Izin;
c. Bagian Akhir Surat Izin.
Ad. a. Kepala Surat Izin terdiri atas :
a. Tulisan “ Surat Izin “; yang ditempatkan di tengah lembar atas naskah dinas;
b. Nomor;
c. Tulisan “ Tentang “.
Ad. b. Isi Surat Izin terdiri atas :
a. Dasar;
b. Nama ;
c. Jabatan;
d. Alamat;
e. Keperluan Izin.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas :
a. Nama tempat dikeluarkan;
b. Tanggal, Bulan dan Tahun;
c. Nama jabatan;
d. Tanda Tangan;
e. Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP ;
f. Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan
Surat izin yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang jabatannya
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah
dinas/FKTP yang bersangkutan dengan lambang daerah warna biru
ditempatkan dibagian kiri atas.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana tertera pada halama
berikut.
 - 23 -

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGUNJAYA
Alamat: Jl.Raya Mangunjaya No. 650 Desa Mangunjaya Kec. Mangunjaya
Tlp. (0265) 7509860 Email: pkmmangunjaya@gmail.com 46371

SURAT IZIN KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGUNJAYA

NOMOR 800/ -SI/PKM/II/2018

TENTANG

.........................................................
.........................................................
 - 24 -

Dasar : a. .........................................................................................
..........................................................................................
 - 25 -

...........................................................................
b. ..............
...........................................................................
...............

MEMBERI IZIN:

Kepada : ....................................................................................

Nama : ....................................................................................

Jabatan : ....................................................................................

Alamat : ....................................................................................

Untuk : ..........................................................................................
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Ditetapkan di MANGUNJAYA
Pada tanggal …Pebruari 2018.

KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGUNJAYA

H. SUHARTO, Am.Kep
Penata Tk. I/ III d
NIP. 19690816 198903 1 007
L. SURAT KETERANGAN
1. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.
2. Susunan
Surat Keterangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Keterangan;
b. Isi Surat Keterangan;
c. Bagian Akhir Surat Keterangan.
Ad. a. Kepala Surat Keterangan terdiri atas :
a. Kata “ Surat Keterangan “ ditempatkan di bagian tengah lembar naskah;
b. Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang menurut
kebutuhan.
Ad. b. Isi Surat Keterangan terdiri atas :
a. Nama dan Jabatan yang menerangkan;
b. NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan;
c. Maksud Keterangan.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :
a. Nama tempat;
b. Tanggal, Bulan dan Tahun;
c. Tanda tangan Pejabat;
d. Nama Jabatan ;
e. Nama Jelas Pejabat;
f. Pangkat dan NIP;
g. Stempel Jabatan / Instansi.
3. Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Daerah atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas /FKTP yang bersangkutan dengan lambang daerah warna biru
ditempatkan dibagian kiri atas.
4. Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGUNJAYA
Alamat: Jl.Raya Mangunjaya No. 650 Desa Mangunjaya Kec. Mangunjaya
Tlp. (0265) 7509860 Email: pkmmangunjaya@gmail.com 46371

SURAT KETERANGAN

NOMOR. 800/ -SI/PKM/I/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama :
b. Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama / NIP :
b. Pangkat/Golongan :
c. Jabatan :
d. Maksud :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Ditetapkan di MANGUNJAYA
Pada tanggal ..................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS MANGUNJAYA

H. SUHARTO, Am.Kep
Penata Tk. I/ III d
NIP. 19690816 198903 1 007
M. DOKUMEN LAIN SESUAI KEBUTUHAN
Penulisan dokumen yang diperlukan oleh FKTP, seperti manual mutu, pedoman,
panduan, rencana lima tahunan, rencana tahunan, rekaman kegiatan dan yang
lainya mengikuti sistem penulisan sebagai berikut :
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 MG
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
1) Top : 20 mm
2) Bottom : 25 mm
3) Left : 30 mm
4) Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Arial (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5 (sesuai kebutuhan)
3. Format/Sistematika Penulisan
Format/sistematika mengacu pada pedoman penyusunan dokumen akreditasi
fasilitas kesehatan tingkat pertama, yang dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2018

Ditetapkan di : Mangunjaya
Pada tanggal : 20 Pebruari 2018

KEPALA PUSKESMAS MANGUNJAYA

KABUPATEN PANGANDARAN

H. SUHARTO, Am.Kep
NIP. 19690816 198903 1 007