PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN ADILUWIH
PEKON KUTAWARINGIN
Alamat : Balai Pekon Kutawaringin Kecamatan Adiluwih Kabupaten Pringsewu Kode Pos 35674

KEPUTUSAN KEPALA PEKON KUTAWARINGIN KABUPATEN PRINGSEWU

NOMOR : ……………………………………………………………….

TENTANG

PEMBENTUKAN BANK DARAH DESA DAN AMBULANCE DESA DALAM RANGKA

PROGRAM PERENCANAAN PERSALINAN DAN PENCEGAHAN KOMPLIKASI ( P4K )

KEPALA PEKON KUTAWARINGIN

Menimbang :

a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan bagi ibu hamil dalam
merencanakan persalinan yang aman dan persiapan menghadapi komplikasi melalui peran aktif
keluarga dan masyarakat
b. Bahwa untuk terlaksananya pengambilan keputusan yang cepat dan tepat bila terjadi komplikasi
selama kehamilan, persalinan dan nifas.
c. Untuk hal tersebut di atas perlu pembentukan Bank Darah Desa dan Ambulance Desa dengan di
keluarkannya Surat Keputusan Kepala Pekon.

Mengingat :

1. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah ( Lembaga Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125 Tambahan Lembaga Negara Republik Indonesia
Nomor 4437 ); sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang – Undang
Nomor 12 Tahun 2008 ( Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaga Negara Republik Indonesia Nomor 4844 )
2. Undang – Undang Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pembentukan Kabupaten Pringsewu
( Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 185, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4939 )
3. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan ( Lembaga Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063 )
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464 Tahun 2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun 2008, Tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 284 Tahun 2004 Tentang Buku KIA
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 564 Tahun 2006 Tantang Pedoman Pelaksanaan
Pengembangan Desa Siaga
8. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor 295 Tahun 2008 Tentang Percepatan Pelaksanaan
Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi ( P4K ) dengan stiker
 9. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri No. 441.7/1935.SJ Tahun 2008 Tentang Percepatan
Pelaksanaan Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi ( P4K ) dengan stiker.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : PEMBENTUKAN BANK DARAH DESA DAN AMBULANCE DESA

DALAM RANGKA PROGRAM PERENCANAAN PERSALINAN DAN
PENCEGAHAN KOMPLIKASI ( P4K )

KESATU : Membentuk Bank Darah Desa dn Ambulance Desa dengan nama – nama calon
pendonor dan sopir ambulance desa sebagaimana tercantum dalam lampiran ini.

KEDUA : 1. Calon pendonor darah bertugas mendonorkan darahnya jika dibutuhkan

oleh masyarakat untuk keperluan medis dan darurat dalam waktu 24 jam
di desa tersebut.
2. Ambulance Desa bertugas siap siaga dalam mengantarkan pasien darurat
dengan indikasi medis ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan dalam jangka
waktu 24 jam

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : KUTAWARINGIN
PADA TANGGAL : 02 Januari 2020

KEPALA PEKON KUTAWARINGIN

TEMBUSAN :

1. Bupati dan Wakil Bupati Pringsewu

2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pringsewu
3. Camat Kecamatan Adiluwih
4. Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Adiluwih
5. Ketua TP PKK Kecamatan Adiluwih
6. Ketua TP PKK Pekon Kutawaringin
7. Ketua BHP Pekon Kutawaringin

LAMPIRAN : Keputusan Kepala Pekon

 NOMOR :

TANGGAL :

DAFTAR CALON PENDONOR DARAH PEKON KUTAWARINGIN

N NAMA ALAMAT NO HP GOL DARAH

O
1 Uneh Safitri RT 002 / RW 001 08526760366 A
2 Sri Suyanti RT 003 / RW 002 082281913085 A
3 Siti Hoiriyah RT 003 / RW 002 A
4 H. Suparman RT 003 / RW 002 085367645758 A
5 Lusiana Dewi RT 004 / RW 002 085789217181 A
6 Reni Marlina RT 004 / RW 002 081295386444 A
7 Siddik RT 007 / RW 003 085383544928 A
8 Sri marwati RT 003 / RW 002 082380741178 O
9 Indrayadi RT 004 / RW 002 081272160103 O
10 P. Harianto RT 004 / RW 002 085367652108 O
11 Laily F.H RT 005 / RW 003 085269301775 O
12 Ratmi RT 005 / RW 003 08566965648 O
13 Febri RT 005 / RW 003 082371778894 O
14 Suko Rahayu RT 009 / RW 004 085269272738 O
15 Maswati RT 010 / RW 004 082374167723 O
16 Iwan setiawan RT 010 / RW 004 082374167723 O
17 Eko Priyanto RT 004 / RW 002 085768142187 O
18 Siti Halimah RT 009 / RW 004 08577388879 B
19 Saman Hudi RT 010 / RW 004 085383082351 B
20 Heri Santoso RT 004 / RW 002 085764070983 AB
21 Sarni RT 005 / RW 003 AB

DITETAPKAN DI : KUTAWARINGIN
PADA TANGGAL : 02 Januari 2020

KEPALA PEKON KUTAWARINGIN

LAMPIRAN : Keputusan Kepala Pekon

 NOMOR :

TANGGAL :

DAFTAR AMBULANCE DESA PEKON KUTAWARINGIN

N NAMA PEMILIK KENDARAAN ALAMAT NO. HP PLAT MOBIL

O
1 Edi sutisna RT 002 / RW 001 085269874711 BE 9459 UE
2 Sufwan Triapana RT 003 / RW 002 085369869313 BE 2510 UB

DITETAPKAN DI : KUTAWARINGIN
PADA TANGGAL : 02 Januari 2020

KEPALA PEKON KUTAWARINGIN

TEMBUSAN :

1. Bupati dan Wakil Bupati Pringsewu

2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pringsewu
3. Camat Kecamatan Adiluwih
4. Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Adiluwih
5. Ketua TP PKK Kecamatan Adiluwih
6. Ketua TP PKK Pekon Kutawaringin
7. Ketua BHP Pekon Kutawaringin