REGISTER PUS (KADER)

PUSKESMAS KADER : DESA :

KECAMATAN ALAMAT : BIDAN :

POSYANDU TELP / HP : BULAN : TAHUN :

Tinggi Badan
Jamkesmas

Gol. Darah
Alamat
Tgl Lahir/
No Tanggal Nama Lengkap Nama Suami Posyandu Agama Pendidikan Pekerjaan Telp/HP Bidan
umur
Jalan RT/RW Kampung/Desa
0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 Lembar KIA - 1

Kader Dukun

15 16

Hal. ____
KARTU IBU

PERSALINAN TANGGAL JAM Usia Kehamilan : Minggu minggu Lembar KIA - 2

Kala I Aktif Usia HPHT : Minggu minggu KARTU IBU
Kala II Keadaan Ibu : hidup / mati _____________
Bayi Lahir Keadaan Bayi : hidup / mati Puskesmas : _____________________________________________________
Plasenta Lahir Berat bayi : gram
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : cc NO. IBU : _____________________________________________________
puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung NAMA LENGKAP : _____________________________________________________
Presentasi
bokong dahi muka kaki campuran NAMA SUAMI/ KELUARGA : _____________________________________________________
Tempat : rumah polindes pustu puskesmas RB RSIA RS RS ODHA TANGGAL LAHIR : _____________________________ UMUR ___________________

Penolong : keluarga dukun bidan dr. spesialis dr lainnya tidak ada ALAMAT DOMISILI : _____________________________ RT/RW ___________________

Cara Persalinan : Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria DESA : _____________________________ KEC. ___________________

Manajemen Aktif Kala III : Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat Masase Fundus Uteri KABUPATEN : _____________________________ PROP. ___________________

Pelayanan : IMD : < 1 jam/> 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA PENDIDIKAN : _____________________________ AGAMA ___________________

Integrasi Program : ART*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** : PEKERJAAN IBU : _____________________________ TGL REGISTER ____________

ARV profilaksis pada bayi baru: PEKERJAAN SUAMI : _____________________________

Komplikasi : Distosia HDK PPP infeksi lainnya

Dirujuk ke : puskesmas RB RSIA RS lainnya tidak dirujuk Posyandu : Jamkesmas : Ya / Tidak

Keadaan Tiba : hidup / mati Keadaan Pulang : hidup / mati Nama Kader : Gol. Darah : A/B/AB/O
Alamat Bersalin : Nama Dukun : Telp./ HP :
PEMERIKSAAN PNC RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN
Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Komplikasi** Dirujuk ke** Keadaan Gravida : Tanggal Periksa : BB sblm hamil : kg
TD (mmHg)

Thorax(+/-
Malaria***

Anti TB***
(tab/botol)

Tiba (H/M)
Buku KIA*

Hari Partus : Tanggal HPHT : TB cm

RSIA/RSB
ART +/-
Suhu ©

Catat di

Lainnya

Lainnya

Pula ng
Tanggal
Infeksi
Vit. A*

(H/M)
ke/KF
Foto

HDK

PKM
Anti

PPP

RB

RS
Fe

Abortus : Taksiran Persalinan : Buku KIA : Memiliki

)

Hidup : Persalinan Sebelumnya : Tdk Memiliki

1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Riwayat Komplikasi Kebidanan :
Penyakit kronis dan alergi :

RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping transportasi Pendonor
1 2 3 4 5 6

KUNJUNGAN NIFAS (KF) :

KF 1 : 6 Jam - 3 hari METODE KONTRASEPSI : RENCANA PELAKSANAAN
KF 2 : 4 - 28 hari
KF 3 : 29 - 42 hari 25 26 27
*: MAL Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi :
Calon donor darah :
√ Jika ya/dilakukan KONDOM 1. Keluarga 6. Lain-lain 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Suami
X Jika tidak PIL 2. Dukun 7. Tidak ada 2. Poskesdes 7. RS 2. Keluarga 2. Keluarga 1. Suami
** : SUNTIK 3. Bidan 3. Pustu 8. RS Odha 3. Teman 3. Teman 2. Keluarga
Tulis √ pada salah satu kolom AKDR 4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 3. Teman
*** : IMPLANT 5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 4. Lain-lain
Tulis nama obat yang diberikan MOW 6. Tidak ada 5. Tidak ada
MOP
Hal. 3
Lembar KIA - 2

_______

kg
cm

iki
Memiliki

Pendonor
6

n donor darah :
Hal. 1
 ANTE NATAL CARE
Pemeriksaaan Laboratorium

Status Imunisaisi TT6)

Register Pelayanan
Pencegahan Penularan
Ibu Bayi Periksa Hb
Anak (PP

Pretein Uria (+/-)

Thalasemia (+/-)

HBsAg (+/-)
Gula Darah

Sifilis (+/-)
No.

Kepala thd PAP3)

Ditawarkan Tes
Datang dengan
Usia Kehamilan

Refleks Patella

Jumlah Janin5)

Fe (tab/botol)
DJJ (x/menit)

Catat di Buku

Anemia (+/-)
Cara Masuk1)

Trimester ke

TD (mmHg)

Hasil (gr/dl)
Status Gizi2)

Presentasi4)
TBJ (gram)

Injeksi TT*

Dilakukan*
LILA (cm)

TFU (cm)

HIV (+)
BB (kg)

(+/-)

KIA*
Tanggal Anamnesis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

*: ** : *** : Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh** Komplikasi** Dirujuk Ke**

√ : Jika ya/ TulisTulis √ pada salahTulis nama

√ pada Tulis obat
namayang
obat yang

Perdarahan
Masyarakat

Puskesmas

RSIA/RSB
Keluarga

Lain-lain

Lain-lain
Perawat
diberikan
diberikan

Abortus
No. Tanggal

Dokter

Infeksi
salah
satu kolom

Dukun
Pasien
dilakukan

DSOG
Kader

Bidan

HDK

KPD

RB

RS
x : Jika tidak satu kolom
1) Cara Masuk : 3) Kepala Terhadap PAP :
APS : Atas Permintaan sendiMasuk : M 1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

Dr : Rujukan dokter Belum Masuk : BM 1

Bd : Rujukan bidan 4) Presentasi : 2

Dn : Rukun Dukun KP : Kepala 3

Pol : Rujukan Polindes BS : Bokong/Sungsang 4

Pst : Rujukan Pustu LLO : Letak Lintang/Obligue 5

Pks : Rujukan Puskesmas 5) Jumlah Janin : 6

RB : Rujukan Rumah BersaT/G : Tunggal/Ganda 7

RSIA : Rujukan RS Ibu dan 6) Status Imunisasi : 8

2) Status Gizi T1,T2,T3,T4,T5 9

LILA < 23,5 cm : KEK (K) 7) Gula darah puasa : Obat TB : Obat ARV : Obat MALARIA :

LILA > 23,5 cm : Normal (N) + : > 140 mg/dl R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDV : TC : ART : Artesunat KIN : Kina

- : < 140 mg/dl H : INH E : Etahmbutol NVP : AMO : Amodiakuin

 Hepatitis dalam
Pencegahan

Hasil (+)
48
Kehamilan

Hal. 2
Diperiksa
47

Hepatitis
Pencegahan IMS
dalam Kehamilan

Diterapi
46

Hasil (+)
45

Diperiksa IMS
44
Kecacingan

Kehamilan

Hasil Tes (+)

43
dalam

Keterangan
Diperiksa
42

Ankylostoma

64
Obat***
41
Kehamilan
TB dalam
Integrasi Program

TBC (+/-)
40

Diperiksa
39

Dahak*
Obat Kina/
Pencegahan Malaria dalam

38
ACT***
Hasil Tes Darah
37
Malaria (+/-)
Kehamilan

Diperiksa RDT/

36
Mikroskopis
Diberikan
Kelambu

35
Berinsektisida
Penularan HIV dari Ibu ke
Mendapatkan

34
ART
Hasil Tes HIV + Pulang (H/)

33

Keadaan
Anak (PPIA)
Dilakukan Tes Tiba (H/M)

32

62
 KARTU BAYI PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari)
Integrasi
KN-1 : 6-24 Jam KN-2 : 3 -7 Hari KN-3 : 8-14 Hari
Keadaan
Pemeriksaan Pencegahan Diagnosis Klasifikasi MTBM
Program Pulang

KBBR &/ MP ASI

Pemberian Susu
Kontrimoksasol
Nakes (D/B/P)

Tdk ditemuka

Tdk diperiksa
Asi Eksklusif
Umur (hari)

Hematologi
Profilaksis

Pneumoni
Hipotermi

KPSB / IB
No Tanggal

Lain-lain

Lain-lain
Formula

Tetanus
Ikterus

Ikterus
Hep. B
Vit. K1

Infeksi
Puskesmas : ________________________________________________

Hidup
Diare

Diare
BCG
KN
Bidan : ________________________________________________
1 2 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

NO. BAYI : ________________ - __________ - ____ 1

NAMA : ________________________________________________ 3

NAMA IBU : ________________________________________________ 4

NAMA AYAH : ________________________________________________ 5

ALAMAT : ___________________________________ RT/RW ______ 6

DESA : ________________________________________________ 7

KECAMATAN : ________________________________________________ 8

KABUPATEN : ________________________________________________ D/B/P : Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB : Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri

PROPINSI : ________________________________________________ KBBR &/ MP ASI : Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemb

a. Tanggal Lahir : ___ / ___ / ______ j. Komplikasi : 1. Asfiksi PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)

b. Jam Lahir : ____ : ____ : ____ 2. Hipotermi Pemeriksaan Gizi Pencegahan Integrasi Program

Tinggi Badan

Sorologi HIV
Berat Badan
3. Infeksi

Asi Ekslusif
Umur (He)
Umur (Th)

Mendapat
Umur (Bl)

DPT HB 1
DPT HB 2
DPT HB 3

Kelambu
SDI DTK

Campak
No Tanggal

MP ASI

Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4

Vit. A
BCG

CD4
c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 4. Tetanus Status

d. Berat Badan : gram 5. BBLR

e. Panjang : cm 6. Lain-lain 1 2 6 6 6 11 12 13 14 15 15 a 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 27 28 29

f. Golongan darah : A / B / AB / O k. Resusitasi : Ya / Tidak 2

g. Buku KIA/KMS : Memiliki / Tidak memiliki l. IMD : <1 Jam / >1 Jam 3

i. Keadaan Lahir : Hidup / Mati m. Pencegahan : Vit. K1 4

Hep. B0 5

Salep mata 6

n. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk 7

Dirujuk ke : 1. Puskesmas Keadaan Tiba : Hidup / Mati 8

2. Rumah Bersalin 9

3. RSIA / RSB Keadaan Pulang : Hidup / Mati 10

4. Rumah Sakit 11

5. Lain-lain 12
 Lembar KIA - 3
4 Hari
Keadaan Keada
Dirujuk ke
Pulang an

Pulang (H/M)
Tiba (H/M)
RSIA/RSB
Puskesmas
R.Bersalin

Lain-lain
Dirujuk
Mati

RS

31 32 33 34 35 36 37 38 39

bakteri

alah pemberian air susu ibu

gram
Mendapat
Kelambu

Keterangan

29 30
PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)

Umur Pemeriksaan Gizi Integrasi Program

Tanggal
No Keterangan
Periksa

Tinggi Badan
Berat Badan

Vit. A anak
SDI DTK

Serologi HIV
MP ASI

(gram)
Tahun

Mendapat
Bulan
Status

Kelambu
(cm)
Hari

ASI

CD4
(L,B,S,K)

1 2 6 7 8 11 12 13 14 15 15a 15b 26 27 28 29 30

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37
38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48
 38
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)

Persalinan
Perabdominam
Ibu Hamil HIV (+) (SC)
:

37

Persalinan
Pervaginam
36

Ibu Hamil Mendapat ART

35

Hasil Tes HIV (+)

34

Ibu Hamil dites HIV

32

Ibu Hamil ditawarkan Tes

:

31

Ibu Hamil Datang dengan HIV (+)

BULAN
BIDAN
DESA

30

HBsAg (+/-)
29

Sifilis (+/-)
Laboratorium

28

Thalasemia (+/-)
27

Gula Darah
26

Pretein Urin (+/-)

25

Hb (gr/dl)
24

Fe (tab/botol)
Pelayanan

23

Catat di buku KIA*

22

Injeksi TT*
21

Status Imunisaisi TT2)

20

Konseling*
19

Presentasi1)
:

18

Jumlah Janin (T/G)

17

TBJ (gr)
Bayi

16

Kepala thd PAP (M/BM)

KECAMATAN
KABUPATEN
PROPINSI

15

DJJ (x/menit)
14

Refleks Patella (+/-)

13

Status Gizi (M/N)

12

LILA (cm)
Pemeriksaan

11

TFU (cm)
10

TD (mmHg)
9

Tinggi Badan (cm)

Ibu

BB (kg)
7
Anamnesis

6
Trimester ke

5
Usia Kehamilan

4
Jamkesmas*
KOHORT ANTE NATAL CARE

3
Nama Ibu
Register

No. Ibu

2
:

:
PUSKESMAS

TELP/FAX

Tanggal
ALAMAT

1
1) Presentasi : 2) Status Imunisasi : *: ** : *** :
KP : Kepala T0, T1, T2, T3, T4, T5 √ : Jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan
BS : Bokong/Sungsang X : Jika tidak
LLO : Letak Lintang/Obligue
 69

Keadaan Pulang (H/M)

68
Lembar KIA - 4

Keadaan Tiba (H/M)

Kegiatan Rujukan

67

Lain-lain
Fasilitas Keshatan***

66

RS
65

RSIA/RSB
64

RB
63

Puskesmas
62

Lain-lain
61

KPD
Komplikasi***

60

Infeksi
59

Perdarahan
58

Abortus
:

57

HDK
56
Terdeteksi

Non Nakes
Oleh***
Risiko
TAHUN

55

Nakes
54
Pencegahan

Ibu Hamil Hasil Tes (+)

Kehamilan
Hepatitis
dalam

53

Ibu Hamil diperiksa Hepatitis

52
Ibu Hamil Diterapi
dalam Kehamilan
Pencegahan IMS

51
Ibu Hamil Hasil Tes (+)

50
Ibu Hamil diperiksa IMS

49
Kecacingan

Ibu Hamil Hasil Tes (+)

Kehamilan
dalam

48
Ibu Hamil diperiksa Ankylostoma

47
TB dalam Kehamilan

Obat**

46
Ibu Hamil Hasil (+)

45
Integrasi Program Ibu Hamil diperiksa Dahak

44
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan
Ibu Hamil mendapatkan Kina/ ACT

43
Mikroskopis
Ibu Hamil Malaria
(+)

42
RDT

(PMDK)

41
Mikroskopis
Ibu Hamil diperiksa
darah Malaria

40
RDT

39
Ibu Hamil diberikan kelambu
Obat TB : Hal. ___

R Z : Pyrazinamid

H E : Etahmbutol
KOHORT P E R S A L I N A N I B U
PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN

Waktu Persalinan Pelayanan

Manajemen Aktif Integrasi
Persalinan Keadaan
Kala III** Program***

Catat di Buku KIA**

Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir Plasenta Lahir IMD*

Menggunakan
Partograf**
NO NO.IBU Nama Ibu

Fundus Uteri

Obat Anti TB
Peregangan
Presentasi1)

Bayi (H/M)
Usia HPHT

Penolong3)
Kehamilan

Persalinan
Berat Bayi

Ibu (H/M)
Tali Pusat

ARV Prof.

Obat Anti
Oksitosin
Tempat2)

< 1 jam

> 1 jam
Tanggal

Tanggal

Tanggal

Masase

Malaria
Tanggl

Injeksi
Lahir

Cara
Usia
Jam

Jam

Jam

Jam
Alamat

1 2 3 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1) PRESENTASI 2) TEMPAT PERSALINAN : 3) PENOLONG : *: ** :

BK : Belakang Kepala MK : Muka KK : Kaki 1. Rumah 4. Puskesmas 7. RS 1. Keluarga 4. Dr. Umum 7. Tidak ada Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu
PK : Puncak Kepala BG : Bokong LLO : Letak Lintang/Obligue 2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODHA 2. Dukun 5. Dr. Spesialis Tulis X bila tidak
DH : Dahi 3. Pustu 6. RSIA 9. Lain-lain 3. Bidan 6. Lain-lain
 Lembar KIA - 5

TAHUN :

Kegiatan Rujukan
Komplikasi*
Fasilitas Kesehatan Keadaan

Pulang (H/M)
Puskesmas

Tiba (H/M)
R. Bersalin

RSIA/RSB
Lain-lain

Lain-lain
Distosia

Infeksi
HDK

PPP

RS

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

** : *** :
s √ pada salah satu kolom Ditulis nama obat
Obat TB :
R : Rifampisin Z : Pyrazinamid
H : INH E : Ethambutol
PEMERIKSAAN IBU NIFAS Lembar KIA

PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Registrasi Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Pelayanan KB Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan

Catat di Buku KIA*

Obat Anti TB**

CD4 (kopi/ml)
Fe (tab/botol)

Foto Thorax*
Pemeriksaan

Pelaksanaan
TD (mmHg)

Puskesmas

Tiba (H/M)
Vit. A Ibu*

R. Bersalin
No. Tanggal Periksa NO.IBU Nama Ibu Alamat Dusun/Desa

RSIA/RSB
Malaria**
Obat Anti

Perencanaan2)

Lain-lain

Lain-lain
Suhu ©

Infeksi
Waktu

HDK
PPP

RS
Tgl. Persalinan Hr ke KF1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1) KF : 2) : Metode KB *: ** : *** : Obat TB :

KF-1 : 6 jam - 3 hari 1. Pil Kondom Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisin
KF-2 : 8 hari - 14 hari 2. Suntik MOW Tulis X bila tidak H : INH
KF-3 : 35 hari - 42 hari 3. Implant MOP Z : Pyrazynamid
4. IUD Cara Lain E : Ethambutol
Lembar KIA - 6

Keadaan
Pulang (H/M)

Ket

29 30

Hal. ___
REGISTER KOHORT BAYI Lembar KIA - 7
REGISTER KOHORT BAYI
Dusun/RW : Desa /Kelurahan : Kecamatan :

Masa neonatal Kunjungan Bayi

Imunisasi
Kunjungan neonatal Vit. A Kematian
Saat lahir 6 Post Ket.
No No. Nama Tgl. Lahir L/P Nama Alamat Punya Berat s/d 5 jam (Pertama) (Kedua) (Ketiga) Bulan HB BCG... ....... DPT/HB DPT/HB DPT/HB Campak neonatal
Urut Index Bayi Ortu RT/RW Buku Lahir 6 s/d 48 hari ke 3 hari ke 8 0-7 hari .................. (1).. .. ............... (2) .... ................ (3)..... ...............
KIA (Gram) jam s/d 7 s/d 28 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Polio 1 ....................Polio .....................Poli ..........................P
2 o3 olio 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Keterangan Definisi Operasional (di cover)

10 : Diisi klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan komplikasi (Asfiksia, Trauma Lahir, Infeksi, Kelainan Kongenital, Hipotermi, dll)
Diisi jenis pelayanan yang diberikan saat lahir ( IMD, injeksivit K1,salep mata)
Diisi ł jika meninggal dan tulis penyebab kematian

11-13 : Diisi tanggal dan bulan pada saat bayi diperiksa

Diisi S jika sehat, diisi klasifikasi/diagnosis penyakit jika sakit
Diisi † jika meninggal dan tulis penyebab kematian

14-37 : Diisi tanggal diperiksa

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan,

Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya
Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu
Diisi B jika baru pertama kali ditimbang

Diisi E1/2/3/4/5/6 jika bayi diberi ASI eksklusif

Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai

Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan
Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan

38-44 : Diisi tanggal dan bulan diberikan pelayanan

45 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)

46 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili

REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH
Dusun/RW : Desa /Kelurahan

PELAYANAN KESEHATAN BALITA DAN A

PUNYA Tahun …………… Tahun …………… Tahun ……………

No. TGL NAMA ALAMAT
No Urut Nama L/P BUKU
Index LAHIR ORTU RT/RW
KIA

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Keterangan Definisi Operasional (di cover)

7: Diisi dengan tanda rumput (V) jika memiliki buku KIA dan tanda (-) jika tidak memiliki buku KIA

9-56 : Diisi tanggal diperiksa

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan,

Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya
Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu
Diisi B jika baru pertama kali ditimbang
Diisi Δ jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB)nya di bawah minus dua standar deviasi (-2SD)

Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai

Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan
Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan

Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Februari

Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Agustus

Diisi M bila balita sakit di MTBS

Diisi R bila dirujuk

57 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)

58 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili

 Lembar KIA - 8
REGISTER KOHORT KESEHATAN ANAK BALI TA
:

ANAN KESEHATAN BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH

MENINGGAL
Tahun …………… Tahun …………… Tahun ……………
Ket.
Tgl dan penyebab
kematian

Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
LAPORAN KEMATIAN IBU
PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Pemeriksaan Kematian + Persalinan

dimulai Tempat Kem
Hamil <20 mg (Kala I Aktif)
Hamil > 20 Minggu Persalinan Saat Nifas
(Abortus)

Umur (Thn/bl)
No No. Ibu Nama Lengkap Nama Suami

Serviks (cm)
Pembukaan
Perdarahan

Perdarahan

Perdarahan
>6 minggu

Lain-lain

Lain-lain

Lain-lian
Tanggal Jam

Spontan

Tanggal
Distosia
Buatan

Rumah
Infeksi

Infeksi

Infeksi
HDK

HDK

HDK

Jam
1 2 3 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

LAPORAN KEMATIAN BAYI

Pemeriksaan
Tempat Kematian Penyebab Kematian
Kelahiran Kematian

No No.Bayi Nama Bayi Nama Ibu/Ayah > 1 Minggu

Hematologi
Puskesmas
<1 Minggu

> 1 Tahun

pemberian
Gangguan
> 1 Bulan

RS Odha
Polindes

Masalah
Tetanus
Asfiksia
Rumah

Infeksi
Pustu

BBLR
Jalan

RSIA

RSU

ASI
RB
Tanggal Jam Tanggal

1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 34
Lembar KIA-9

KETERANGAN KETERANGAN

38
RS Odha Lain-lain

37

33
RSU

36
Kelainan

32
RSIA Syaraf

35
Tempat Kematian
RB Kelainan

34
Saluran

31
Puskesmas

33
Cerna
Pustu Diare

32

30
Polindes Pneumonia

ebab Kematian
31

29
Jalan Hipotermia

30

28
 REKAPITULASI KOHORT BAYI
BULAN ....…..… TAHUN ……........

DUSUN/RW : ………………………………….
DESA/KELURAHAN : ………………………………….
JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN : ...........................................

TEMPAT PELAYA
NO DATA Rumah Posyandu Polindes
Pasien
1 2 3 4 5
1 Jumlah bayi lahir hidup
2 Jumlah bayi lahir mati
3 Jumlah bayi lahir prematur <37minggu (259 hari)
4 Jumlah bayi berat lahir rendah < 2500gram
5 Jumlah bayi mempunyai buku KIA
6 Jumlah bayi mendapat vitamin K1
7 Jumlah bayi melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini
8 Jumlah kunjungan neonatal I (6 - 48 jam)
9 Jumlah kunjungan neonatal (meliputi KN I, II dan II )
10 Jumlah neonatus (0-28 hari) dengan komplikasi yang ditangani
11 Jumlah kunjungan bayi (meliputi I, II, III dan IV)
12 Kematian Neonatal 0-28 hari
a. Trauma Lahir
b. Asfiksia
c. BBLR<2500 gram
d. Prematur < 37 minggu (259 hari)
d. Infeksi
e.Tetanus Neonatorum
f. Ikterus/ kelainan darah
g. Kelainan Bawaan
h. ………..
13 Kematian Bayi 29 hari - 11 bulan
a. Diare
b. Pneumonia
c. Meningitis/Encephalitis
d. Sepsis
e. Kelainan Jantung
f. Kelainan pencernaan
g. Ikterus
h. Kelainan Bawaan
i. Demam Berdarah Dengue
j. ...............................
14 Jumlah Kematian Bayi diaudit
 HORT BAYI Lembar KIA - 13
AHUN ……........

……………………….
……………………….
..........................

TEMPAT PELAYANAN
Pustu Pkm Pkm BPS/ RB RS Pemerintah/ TOTAL
PONED DPS Swasta
6 7 8 9 10 11 12

…..………………, Tanggal ……………………………

 Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA ……………………….

NIP.
 REKAPITULASI KOHORT BALITA Lembar KIA - 14
BULAN ....…..… TAHUN ……........

DUSUN/RW : ………………………………….
DESA/KELURAHAN : ………………………………….
JUMLAH SELURUH SASARAN BALITA DALAM SATU TAHUN : ...........................................

TEMPAT PELAYANAN
NO DATA Rumah Posyandu Polindes Pustu Pkm Pkm BPS/ RB RS Pemerintah/ TOTAL
Pasien PONED DPS Swasta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Jumlah Kunjungan Balita
2 Jumlah Kunjungan Balita yang ditangani dengan MTBS
3 Jumlah Balita mempunyai buku KIA
Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Pertumbuhan min 8x/
4 th
Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Perkembangan min
5 2x/ th
6 Jumlah Balita yang mendapat Vitamin A 2x/ th
7 Jumlah Kematian Balita
a. Infeksi Saluran Nafas (Pneumonia)
b. Diare
c. Malaria
d. Campak
e. DBD
f. Meningitis/Ensephalitis
g. Kelainan Bawaan
h. Sepsis
i. Lain-lain
8 Jumlah Kematian Balita diaudit

…..………………, Tanggal ……………………………

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA ……………………….

NIP.