KARTU IBU

PERSALINAN TANGGAL JAM Usia Kehamilan : minggu

Kala I Aktif Usia HPHT : minggu PUSKESMAS :
Kala II Keadaan Ibu : hidup/mati
Bayi Lahir Keadaan Bayi : hidup/mati NO.IBU :
Plasenta Lahir Berat Bayi : gram NAMA LENGKAP :
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : cc NAMA SUAMI :
Puncak Kepala Belakang Kepala Lintang/Oblique Menumbung TANGGAL LAHIR : UMUR :
Presentasi
Bokong Dahi Muka Kaki Campuran ALAMAT DOMISILI : RT/RW :

Tempat : Rumah Polindes Pustu Puskesmas RB RSIA RS RS ODHA DESA : KEC. :

Penolong : Keluarga Dukun Bidan dr. Spesialis dr Lainnya Tidak Ada KABUPATEN : PROP :

Cara Persalinan : Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria PENDIDIKAN : AGAMA :

Manajemen Aktif Kala III : Injeksi Oksitosin Peregangan Tali Pusat Terkendali Masase Fundus Uteri PEKERJAAN : TGL REGISTER :

Pelayanan : IMD : < 1jam/ > 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA
Integrasi Program : ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** : Posyandu : Jamkesmas : Ya / Tidak
Komplikasi : Distosia HDK PPP Infeksi Lainnya Nama Kader : Gol. Darah : A / B / AB / O
Di rujuk ke : Puskesmas RB RSIA RS Lainnya Tidak Dirujuk Nama Dukun : Telp./Hp :
Keadaan Tiba : hidup/mati Keadaan Pulang : hidup/mati RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN
Alamat Bersalin : Gravida : Tanggal Periksa : BB sebelum hamil : kg
Partus : Tanggal HPHT : TB : cm
PEMERIKSAAN PNC Abortus : Taksiran Persalinan : Buku KIA : Memiliki
Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Komplikasi** Dirujuk ke** Keadaan Hidup : Persalinan Sebelumnya : Tidak Memiliki

Hari Riwayat Komplikasi Kebidanan

Thorax (+/-)
TD 9mmHg

CD4 (kopi/

Tiba (H/M)
RSIA/RSB
Buku KIA*

(tab/botol)

Malaria***

Anti TB***
Catat di

Lainnya

Lainnya
Suhu ◦c

Pulang
Tanggal ke/KF
Infeksi

Penyakit Kronis dan Alergi

Vit.A*

(H/M)
PKM
HDK
Foto

PPP
Anti

RB

RS
Fe

RENCANA PERSALINAN
1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor
1 2 3 4 5 6

Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi : Calon Donor

KUNJUNGAN NIFAS (KF) : METODE KONTRASEPSI PERENCANAAN PELAKSANAAN 1. Keluarga 6. Lain-lain 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Suami Darah :
KF 1 : 6 jam - 3 hari 24 25 26 2. Dukun 7. Tidak Ada 2. Poskesdes 7. RS 2. Keluarga 2. Keluarga 1. Suami
KF 2 : 4 - 28 hari MAL 3. Bidan 3. Pustu 8. RS ODHA 3. Teman 3. Teman 2. Keluarga
KF 3 : 29 -42 hari KONDOM 4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 3. Teman
PIL 5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak Ada 4. Lain-lain
SUNTIK 6. Tidak Ada 5. Tidak Ada
IMPLANT
MOW
MOP
ANTENATAL CARE
Register Pemeriksaan Pelayanan Laboratorium Integrasi Program

Status Imunisasi TT 6)
Ibu Bayi Periksa Hb PMTCT Malaria TB Kecacingan

Catat di Buku KIA*

Protein Uria (+/-)

Thalasemia (+/-)
Fe (Tab/Botol)
Cara masuk 1)

Kepala Terhadap

Gula darah 7)
Jamkesmas*

Trimester ke

HBsAG (+/-)

Periksa Dahak*
Jumlah Janin 5)

Berinsektisida*
Periksa darah*

Periksa darah*
Injeksi TT*
Usia Klinis

Reflek Patella

Sifilis (+/-)

Faeces (+ /- )
DJJ (x/menit)

Serologi (+/-)
Profilaksis***
Status Gizi 2)

Presentasi 4)

Anemia (+/-)

Malaria (+/-)
TD (mmHg)

Hasil (gr/dl)
TBJ (gram)

Dilakukan*
No.

LILA (cm)

TFU (cm)

TBC (+/-)
Kelambu
BB (Kg)

Obat***

Obat***

Obat***
Tanggal

PAP 3)

VCT*

ARV
(+/-)
Anamnesis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1

* : ** : *** : Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh** Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan
√ : Jika ya/ Tulis √ pada Tulis nama obat yang

Pulang (H/M)
Perdarahan

Puskesmas
Masyarakat

Tiba (H/M)
RSIA/RSB
Keluarga

Lain-lain

Lain-lain
Perawat

Abortus
Pasien

Dokter

DSOG
Dukun

Infeksi
dilakukan salah diberikan No Tanggal Keterangan

Kader

Bidan

HDK

KPD

RB

RS
x : Jika Tidak satu kolom

1) Cara Masuk : 3) Kepala Terhadap PAP : 1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

APS : Atas Permintaan Sendiri Masuk : M 1

Dr : Rujukan Dokter Belum Masuk : BM 2

Bd : Rujukan Bidan 4) Presentasi : 3

Dn : Rujukan Dukun KP : Kepala 4

Pol : Rujukan Polindes BS : Bokong/Sungsang 5

Pst : Rujukan Pustu LLO : Letak Lintang/Oblique 6

Pks : Rujukan Puskesmas 5) Jumlah Janin : 7

RB : Rujukan Rumah Bersalin T/G : Tunggal/Ganda 8

RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 6) Status Imunisasi : 9

2) Status Gizi T0, T1, T2, T3, T4, T5
LILA < 23,5 cm : KEK (K) 7) Gula Darah Puasa : Obat TB : Obat ARV : Obat Malaria :
LILA > 23,5 cm : Normal (N) (+) : >140 mg/dl R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDV : TC : ART : Artesunat KIN : Kina
(-) : <140mg/dl H : INH E : Ethambutol NPV : AMO : Amodiakuin