Cara Persalinan
Usia Kehamilan
Panjang Bayi
Presentasi
NO NO. IBU NAMA IBU
Penolong
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tempat
Alamat
HPHT
Jam
Jam
Jam
Jam
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Menggunakan Partograf**
Pulang (H/M)
Obat Anti TB
Puskesmas
Tiba (H/M)
Bayi (H/M)
R. Bersalin
Ibu (H/M)
RSIA/RSB
ARV Prof
Lain-lain
Lain-lain
Distosia
< 1 Jam
> 1 Jam
Infeksi
HDK
PPP
RS
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
OLONG *: ** : *** :
arga 5. dr. Spesialis Tulis √ jika Ya / dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom Ditulis nama obat
un 6. Lain-lain Tulis X jika tidak dilakukan Obat TB
n 7. Tidak ada R: Rifampisin Z: Pyrazinamid
mum H: INH E: Ethambutol
KOHORT PERSALINAN
PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :
ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN :
Waktu Persalinan
Persalinan
Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir Plasenta Lahir
Cara Persalinan
Usia Kehamilan
Panjang Bayi
Presentasi
NO NO. IBU NAMA IBU
Penolong
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tempat
Alamat
HPHT
Jam
Jam
Jam
Jam
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Pulang (H/M)
Obat Anti TB
Puskesmas
Tiba (H/M)
Bayi (H/M)
R. Bersalin
Ibu (H/M)
RSIA/RSB
ARV Prof
Lain-lain
Lain-lain
Distosia
< 1 Jam
> 1 Jam
Infeksi
HDK
PPP
RS
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
OLONG *: ** : *** :
arga 5. dr. Spesialis Tulis √ jika Ya / dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom Ditulis nama obat
un 6. Lain-lain Tulis X jika tidak dilakukan Obat TB
n 7. Tidak ada R: Rifampisin Z: Pyrazinamid
mum H: INH E: Ethambutol
KOHORT BUMIL
NO NIK BPJS NAMA PASIEN UMUR SUAMI ALAMAT GPA HPHT HPL TB/BB TD
BULAN UK
LILA TFU
LAB LINA KET
(CM) (CM) K1 K4 JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
KES