Anda di halaman 1dari 12

KOHORT PERSALINAN

PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :


ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN :
Waktu Persalinan
Persalinan
Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir Plasenta Lahir

Berat Bayi Lahir /

Cara Persalinan
Usia Kehamilan

Panjang Bayi
Presentasi
NO NO. IBU NAMA IBU

Penolong
Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tempat

Alamat
HPHT
Jam

Jam

Jam

Jam
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1) PRESENTASI 2) TEMPAT PERSALINAN 3) PENOLONG


BK: Belakang Kepala BG: Bokong 1. Rumah 4. Puskesmas 7. RS 1. Keluarga
PK: Puncak Kepala KK: Kaki 2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODHA 2. Dukun
DH: Dahi LLO: Letak lintang/obligue 3. Pustu 6. RSIA 3. Bidan
9. Lain-lain / BPM / BPS
9. Lain-lain / BPM / BPS
MK: Muka 4. dr. Umum
Tahun :
Manajemen Aktif Pelayanan Kegiatan Rujukan
Keadaan Integrasi Progam** Komplikasi*
Kala III*** IMD Fasilitas Kesehatan Keadaan

Menggunakan Partograf**

Catat di Buku KIA**


Peregangan Tali Pusat

Masase Fundus Uteri

Obay Anti Malaria


Injeksi Oksitosun

Pulang (H/M)
Obat Anti TB

Puskesmas

Tiba (H/M)
Bayi (H/M)

R. Bersalin
Ibu (H/M)

RSIA/RSB
ARV Prof

Lain-lain

Lain-lain
Distosia
< 1 Jam

> 1 Jam

Infeksi
HDK

PPP

RS
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

OLONG *: ** : *** :
arga 5. dr. Spesialis Tulis √ jika Ya / dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom Ditulis nama obat
un 6. Lain-lain Tulis X jika tidak dilakukan Obat TB
n 7. Tidak ada R: Rifampisin Z: Pyrazinamid
mum H: INH E: Ethambutol
KOHORT PERSALINAN
PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :
ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN :
Waktu Persalinan
Persalinan
Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir Plasenta Lahir

Berat Bayi Lahir /

Cara Persalinan
Usia Kehamilan

Panjang Bayi
Presentasi
NO NO. IBU NAMA IBU

Penolong
Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tempat

Alamat
HPHT
Jam

Jam

Jam

Jam
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1) PRESENTASI 2) TEMPAT PERSALINAN 3) PENOLONG


BK: Belakang Kepala BG: Bokong 1. Rumah 4. Puskesmas 7. RS 1. Keluarga
PK: Puncak Kepala KK: Kaki 2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODHA 2. Dukun
DH: Dahi LLO: Letak lintang/obligue 3. Pustu 6. RSIA 3. Bidan
9. Lain-lain / BPM / BPS
9. Lain-lain / BPM / BPS
MK: Muka 4. dr. Umum
Tahun :
Manajemen Aktif Pelayanan Kegiatan Rujukan
Keadaan Integrasi Progam** Komplikasi*
Kala III*** Menggunakan Partograf** IMD Fasilitas Kesehatan Keadaan

Catat di Buku KIA**


Peregangan Tali Pusat

Masase Fundus Uteri

Obay Anti Malaria


Injeksi Oksitosun

Pulang (H/M)
Obat Anti TB

Puskesmas

Tiba (H/M)
Bayi (H/M)

R. Bersalin
Ibu (H/M)

RSIA/RSB
ARV Prof

Lain-lain

Lain-lain
Distosia
< 1 Jam

> 1 Jam

Infeksi
HDK

PPP

RS
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

OLONG *: ** : *** :
arga 5. dr. Spesialis Tulis √ jika Ya / dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom Ditulis nama obat
un 6. Lain-lain Tulis X jika tidak dilakukan Obat TB
n 7. Tidak ada R: Rifampisin Z: Pyrazinamid
mum H: INH E: Ethambutol
KOHORT BUMIL

NO NIK BPJS NAMA PASIEN UMUR SUAMI ALAMAT GPA HPHT HPL TB/BB TD
BULAN UK
LILA TFU
LAB LINA KET
(CM) (CM) K1 K4 JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
KES

Anda mungkin juga menyukai