Puskesmas : No.

Registarasi Tanggal Untuk mencapai pelayanan kesehatan terdekat :

Nama & NO KK : Puskesm Pusling/
Alamat : as BP Desa
Pustu
Terjangkau 1.Jalan Kaki
dengan : 2. Sepeda
3. Motor
Tidak 4. Mobil/Angkot
Terjang
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA ( TERMASUK KEPALA KELUARGA ) kau
NO NAMA ANGGOTA HUB. KELUARGA L/P UMUR PENDIDIKAN Pekerjaan AGAMA KEADAAN IMUNISASI BHS KETERANGAN
KELUARGA KESEHATAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1. TIPE KELUARGA :
2. TAHAPAN PERKEMBANGAN KELUARGA SAAT INI :
3. TAHAPAN PERKEMBANGAN KELUARGA YANG BELUM :

BIOLOGIS PSIKOLOGIS SOSIAL EKONOMI KELUARGA LINGKUNGN RUMAH

4. Kebersihan keluarga 12. Keadaan Emosi /Mental 19. Hubungan dengan orang lain 26. Kebersihan dan kerapihan
Harmon
Bersih ✘ Stabil ✘ Bersih
is
✘ Kotor La Tidak
Kotor
bil Harmonis
Dialami oleh : Dialami oleh ................. ................
5. Penyakit Sering Diderita 13. Koping Keluarga 20. Kegiatan Organisasi Sosial 27. Penerangan (sinar matahari ke
Batuk Tidak
✘ Adaptif dirumah)
pilek Maladaft Ada Bai
✘
Panas if Ada Jenis k
Kegiatan
Cara menyikapi : ✘ Kotor
................
6. Penyakit Kronis/ Menular 14. Kebiasaan buruk 21. Keadaan Ekonomi (pendapatan & 28. Ventilasi
Tidak .......dilakukan oleh....... alokasi ✘ Baik
ada ......dilakukan oleh....... ✘ Cukup ✘ Kurang
Kurang
✘ Ada ......dilakukan oleh....... ✘
diderita ..........dilakukan oleh........
baik
..................................................................
diderita
7. Kecacatan Anggota Keluarga 15. Rekreasi SPIRITUAL KULTURAL KELUARGA 29. Jamban
Tidak ............................... 22. Ketaatan Beribadah ✘ Ada
ada
Ad :...................
................................... ✘ Taat
.................................... ✘
Tidak
a Tidak ada
...............diderita........... ✘
...............diderita...........
taat ................
8. Pola Makan 16. Pola Komunikasi Keluarga 23. Keyakinan Tentang Kesehatan 30. sumber & kwalitas Air Minum
Frekuensi : /Hari Terbuka
Jenis Makanan
Yakin
Cara Pengolahan Tertutup ....................................
tidak
Yakin
9. Pola Istirahat 17. Pengembalian Keputusan 24. Nilai dan Norma 31. Pemanfaatan Halaman
Teratur Jam / Hari Bapak Sesuai Ada
Tidak Tidak Tanaman Obat
Teratur Ibu Sesuai Keluarga
Maslah ....... .......................................... Tanaman Hias
................................... ..................................
Tidak
Ada
10. Reproduksi / Aksesptor KB 18. Peranan Informasi ( Bapak & Ibu ) 25. Tradisi yang Mempengaruhi 32. Pengbuangan Air Kotor
Ya : Jenis KB Kesehatan
Terbuka,
Aksepto :r Tidak dialihkan ke
Tidak : Alasan Ada Tertutup,
dialihkan ke
Ada :.................................

20. Kegiatan Organisasi Sosial 33. Pembuangan Sampah

Dib
Kepala Keluarga Diti
akar
mb
.................................... un
5 penyakit sering diderita 20. Kegiatan Organisasi Sosial 34. Sumber
TidaPencemaran
Ada
k
Petugas
,Ada
.................................... Jeni
Jenis dari rumah ......................
s
Puskesmas : No.Registrasi Index

Nama ( ) LK. ( ) Pr Tgl Lahir Agama

(1) kawin (2) Tidak kawin (3) Jada (4) Duda Pend. Terakhir Suku Bangsa
Alamat
Pekerjaan
II. Alasan ke Puskesmas/ Dikunjungi

Informasi Khusus
Khusus Berita TB : m BB KG ( ) BCG ( ) DPT...... Kali
( ) Polio.....Kl ( ) Campak ......Kl ( ) Hepatitis
III. Riwayat Kesehatan a. Pertemuan b. Perkembangan
A. Masalah Kesehatan Yang Pernah Dialami

B. Maslah Kesehaan Keluarga(Keturunan) Kusus Wanita a. Haid Siklus: hr Lama ... Hari Mendarche: th
Usia Subur ( ) teratur () tidak
Jumlah darah () Normal () tidak normal

b. Kehamilan Gravida
IV. Kebiasaan Sehari-hari Partus
Abortus
Haid Terakhir
Imunisasi TT
Kehamilan yang lalu : kali
Kehamilan Kini : kali
A. Biologis Pola Makan Pola Minum Pola Tidur BAB/BAK Aktifitas Rekreasi
Sehari-hari

B. Psikologis Keadaan Emosi C. Sosial 1.Hubungan antara 2. Hubungan dengan

keluarga Orang lain

D. Spiritual/Kultural 1. Pelaksanaan Ibadah 2. Keyakinan tentang kesehatan

V. Pemeriksaan
A. Tanda Vital Keadaaan Umum Kesadaran Suhu : Nadi : Pernafasan Tensi :
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
B. Pemeriksaan Fisik dan Kebersihan Perorangan
1.Pemeriksaan Pandangan 2. Pemeriksaan Raba 3. Pemeriksaan Ketuk Pemeriksaan Dengar

C. Lain-lain Terapi Medik :

VI. Informasi Penunjang Diagnosa Medik Laboratorium
 Tanggal Masalah Masalah Kriteria Keluarga Mandiri Kategori /
Kesehatan Keperawatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Simpulan

Keterangan :
Kriteria Keluarga Mandiri terdiri dari 3 bagian, berikan tanda cek (v) pada kolom dengan angka 1-10
sesuai dengan kriteria berikut ini :
A. Keluarga memngetahui maslah keseharian, dengan kriteria
1.) Keluarga dapat memyebutkan pengertian, tanda, dan gejala dari masalah kesehatan yang ada.
2.) Keluarga dapat menyebutkan penyebab maslah kesehatan.
3.) Keluarga dapat menyebutkan faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan
4.) Keluarga memiliki persesi yang positif terhadap masalah.
B. Keluarga mau mengambil keputusan untuk mengatasi masalah, dengan kriteria:
1.) Masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga
2.) Keluarga dapat mengungkapkan/ menyebutkan akibat dari maslah kesehatan tersebut.
3.) keluarga dapat membuat keputusan yang tepat tentang penanganan maslah kesehatan tersebut.
C. Keluarga mampu merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan, dengan kriteria:
8.) Keluarrga mampu mengenali dan memanfaatkan sumber daya dan dan fasilitas yang diperlukan untuk perawatan
( Sumber daya dapat berupa pembiayaan untuk kesehatan alat P3K, KMS dan kartu sehat keluarga).
9.) Keluarga termpil melaksanakan perawatan pada anggota keluarga ( preventif, promotif, dan creative).
10.)Keluarga mampu memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan.

Untuk kategori Keluarga Mandiri/Simpulan dibuat berdasarkan penjumlahan kriteria di atas, masing- masing
kriteria memiliki nilai satu. Pembagian kategori berdasarkan pengeliompokan sebagai berikut:
Keluarga Mandiri I ( KM ) : skor 1-4
Keluarga Mandiri II ( KM ) : skornya 5-7
Keluarga Mandiri III( KM ) : skornya 8-10
Identitas Keluarga Alamat
Nama Kepala Keluarga : Desa :
Masalah Kesehatan : RT/ RW :
Nama Penderita :

Tanggal No. Diagnosa keperawatan Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencan Keperawatan

1 2 3 4 5
Identitas Keluarga Alamat
Nama Kepala Keluarga : Desa :
Masalah Kesehatan : RT/ RW :
Nama Penderita :

Tanggal No. Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

1 2 3 4

Tingkat kemandirian keluarga :................................................