kop pkm

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

Peraturan Bupati Barito Utara No. 1 Tahun 2022 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Bupati Barito Utara
DASAR : 1 Nomor 13 Tahun 2020 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Barito
Utara.
Keputusan Bupati Barito Utara No. 188.45/28/2022 Tentang Perubahan atas Keputusan Bupati Barito Utara
2 Nomor 188.45/526/2020 Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Barito Utara.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : 1 Nama : 4 Nama :

NIP : NIP :
Pangkat / Golongan : Pangkat / Golongan :
Jabatan : Jabatan :

2 Nama 5 Nama :
NIP : NIP :
Pangkat / Golongan : Pangkat / Golongan :
Jabatan : Jabatan :
:
3 Nama 6 Nama :
NIP : NIP :
Pangkat / Golongan : Pangkat / Golongan :
Jabatan : Jabatan :
:

1. Sebagai Peserta Aktif Dalam Rangka Pertemuan Rapat Koordinasi Bidang Kesehatan Masyarakat Tingkat
UNTUK : Kabupaten,Barito Utara Tahun 2023. yang diselenggarakan pada :

Hari / Tanggal : 23 - 24 Mei 2023

Tempat : Gedung Balai Antang, Muara Teweh
Jl. A.Yani, Muara Teweh

2. Lama penugasan ... (……..) hari dari tanggal ……..Mei 2023

3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas tersebut kepada yang memberikan perintah tugas
4. Biaya dibebankan pada DPA PD Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
5. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
6. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Puskesmas….
Pada Tanggal : ###

Pimpinan/Pejabat

TTd &Cap Instansi

Nama......................................
Pangkat / Golongan.
NIP........................................

Tembusan :
1. Kabag Umum Setda Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh
2. Kepala bagian TU/Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara.
4. Bendaharawan Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara.
Puskesmas Muara Teweh Kecamatan Teweh Tengah
Puskesmas Lanjas Kecamatan Teweh Tengah
Puskesmas Lemo Kecamatan Teweh Tengah
Puskesmas Sei Rahayu Kecamatan Teweh Tengah
Puskesmas Lahei 1 Kecamatan Lahei 2 hari tgl 23 - 24
Puskesmas Lahei 2 Kecamatan Lahei mei 2023
Puskesmas Trahean Kecamatan Selatan
Puskesmas Butong Kecamatan Selatan
Puskesmas Kandui Kecamatan Gunung Timang
Puskesmas Sikui Kecamatan Teweh Baru
Puskesmas Batu Raya Kecamatan Gunung Timang
Puskesmas Benao Kecamatan Lahei Barat
Puskesmas Benangin Kecamatan Teweh Timur
3 hari tgl 22-24
Puskesmas Tumpung laung Kecamatan Montalat mei 2023
Puskesmas Mampuak Kecamatan Teweh Timur
Puskesmas Lampeong Kecamatan Gunung Purei
Puskesmas Ketapang Kecamatan Gunung Timang
I. Berangkat dari : Puskesmas…
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke : Muara Teweh

Kepala Puskesmas

…
NIP. ..

II. Tiba di : Muara Teweh Berangkat dari : Muara Teweh

Pada tanggal : 12/30/1899 Ke : Puskesmas…
Pada tanggal :

KEPALA BIDANG KEPALA BIDANG

KESEHATAN MASYARAKAT KESEHATAN MASYARAKAT

Sri Milawati.,SKM Sri Milawati.,SKM

NIP.19730314 199212 2 010 NIP.19730314 199212 2 010

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(………………………………………………………..) (………………………………………………………..)
NIP ………………………………………….. NIP …………………………………………..

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(………………………………………………………..) (………………………………………………………..)
NIP ………………………………………….. NIP …………………………………………..

V. Tiba kembali di : Puskesmas…

Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat sesingkatnya

Kepala Puskesmas

…
NIP. ..

VI. Catatan Lain-lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
KETERANGAN
UNTUK LEMBAR BELAKANG SPPD
LEMBAR DEPAN KOSONGAN
II. Tiba di : Aula Pertemuan Berangkat dari : Aula Pertemuan
Pada tanggal : 9 Mei 2023 Ke : KLINIK Madonna
Pada tanggal : 9 Mei 2023

KEPALA BIDANG KEPALA BIDANG

KESEHATAN MASYARAKAT KESEHATAN MASYARAKAT

Sri Milawati.,SKM Sri Milawati.,SKM

NIP.19730314 199212 2 010 NIP.19730314 199212 2 010