KOP UNIT KERJA

SURAT TUGAS
Nomor : ...................................................

Dasar : Berdasarkan Keputusan Bupati Katingan tentang Pengangkatan PPPK Tenaga

Kesehatan Nomor : (SK Masing-masing), 20 Februari 2024 tentang
Pengangkatan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Kabupaten
Katingan Tahun 2024.

MENUGASKAN:

Kepada : Nama : DESIANA, A.Md.Kep

Tempat Tanggal lahir : Kasongan, 11 Desember 1995
Pendidikan : DIII Keperawatan
Jabatan : Perawat
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas ......................

Untuk : Melaksanakan Tugas Sebagai Fungsional Perawat di UPTD

Puskesmas ...........

Dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Melaksanakan Tugas dengan Penuh tanggung jawab dan sungguh – sungguh
2. Melaporkan diri kepada Kepala Puskesmas;
3. Harus menjaga disiplin dalam melaksanakan tugas;
4. Melaporkan hasil kegiatan pelayanan kesehatan kepada Kepala UPTD Puskesmas setempat
setiap bulan;
5. Harus menjaga dan memelihara Aset Pemerintah ditempat penugasan;
6. Surat Penugasan ini berlaku mulai Tanggal 01 April 2024 Sampai dengan 28 Februari 2029
dan dapat diperpanjang apabila masih dibutuhkan dan tersedia anggaran
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Dikeluarkan di : Kasongan
Pada Tanggal :

Nama Jabatan Kepala Unit Kerja,

Nama Kepala Unit Kerja

Pangkat/Gol Kepala Unit Kerja
NIP Kepala Unit Kerja
Tembusan Yth:
1. Bupati Katingan
2. Inspektur Kabupaten Katingan
3. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Katingan
4. Masing – masing yang bersangkutan
5. Arsip.
 KOP UNIT KERJA MASING-MASING

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ……

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nama Kepala Unit Kerja
NIP : NIP Kepala Unit Kerja
Pangkat/Golongan : Pangkat Golongan Kepala Unit Kerja
Jabatan : Jabatan Kepala Unit Kerja

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Nama Lengkap beserta gelar
NIP : sesuai SK
Pangkat/Golongan : sesuai SK
Jabatan : sesuai SK

Yang diangkat berdasarkan Keputusan Bupati Katingan Nomor (SK Masing-masing) tanggal 20
Februari 2024 tentang Pengangkatan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja, terhitung
mulai tanggal 1 April 2024 telah nyata menjalankan tugas sebagai isi nama jabatan sesuai SK di
Nama Unit Kerja sesuai SK.

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat sumpah/janji Jabatan/Pegawai Aparatur Sipil Negara dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Tempat Unker masing2, 1 April

2024
Nama Jabatan Kepala Unit Kerja,

Nama Kepala Unit Kerja

Pangkat/Gol Kepala Unit Kerja
NIP Kepala Unit Kerja