PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIKUI
Jl. Negara KM 29 RT.5 Desa Sikui Kecamatan Teweh Baru

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /SPT/(DNF)PKM-SIKUI/2021
DASAR : 1. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 13 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.
2. Keputusan Bupati Barito Utara No. 188.45/526/2020 Tanggal 30 Desember 2020 Tentang Standar
Biaya Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Barito Utara.

MEMERINTAHKAN

1 Nama : 3 Nama :
NIP : NIP :
Pangkat/Golongan : Pangkat/Golongan :
Jabatan : Jabatan :
2 Nama : 4 Nama :
NIP : NIP :
Pangkat/Golongan : Pangkat/Golongan :
Jabatan : Jabatan :
KEPADA

UNTUK : Melaksanakan perintah perjalanan dinas dalam rangka Kegiatan Kelas Ibu Hamil di Desa (Nama desa)
dari Pustu (nama pustu poskesdes).
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Lama Penugasan 1 ( Satu ) hari dari tanggal 20 Januari 2021.
Melapor hasil pelaksanaan tugas tersebut kepada yang memberikan perintah tugas.
2. Biaya dibebankan pada DPA DNF (Dak Non Fisik)Dinas Kesehatan KB.Barito Utara TA 2021
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : Sikui
PADA TANGGAL : Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Sikui

Eddy Supiano,A.Md.Kep
NIP. 19670224 198902 1 001

TEMBUSAN :
1. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh.
2. Kepala Bagian TU/Sekretaris SKPD yang bersangkutan.
3. Bendaharawan pengeluaran SKPD yang bersangkutan.
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Nama Desa, 09 Januari 2021

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) eks
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas Yth. KEPALA UPT PUSKESMAS SIKUI
KEC. TEWEH BARU

di –
TEMPAT

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : 3 Nama :
NIP : NIP :
Pangkat/Golongan : Pangkat/Golongan :
Jabatan : Jabatan :

2 Nama : 4 Nama :
NIP : NIP :
Pangkat/Golongan : Pangkat/Golongan :
Jabatan : Jabatan :

Sesuai dengan SPT Nomor : 094/08 /SPT/(DNF)PKM-SIKUI/2021 tanggal 13 Januari 2021, ditugaskan melaksanakan
Perjalanan Dinas dalam rangka Kegiatan Kelas Ibu Hamil di Desa (Nama desa) dari Pustu (nama pustu poskesdes).
, selama 1 (Satu) hari pada tanggal (tanggal Kegiatan) Januari 2021 dengan ini menyampaikan laporan perjalanan dinas sebagai
berikut :
1.
2.
3.
4.
Demikian laporan ini disampaikan sebagai bahan pertanggung jawaban kepada Kepala UPT Puskesmas Sikui Kec. Teweh
Baru.

PELAPOR

1 Nama Yang melaksanakan …………………… 2 Nama Yang melaksanakan ……………………

kegiatan kegiatan
 I. Tiba di : Puskesmas Sikui Berangkat dari : Puskesmas Sikui
Pada Tanggal : Februari 2021 Ke :
Pada Tanggal : Februari 2021

SUGANTIASMARABUDI SUGANTIASMARABUDI

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :