KOP PUSKESMAS

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

DASAR : 1. Peraturan Bupati Barito Utara No.1 Tahun 2022 Tentang Perubahan Kedua
Atas Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 13 Tahun 2020 Tentang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Barito Utara.
2. Keputusan Bupati Barito Utara No. 188.45/28/2022 Tentang Perubahan atas
Keputusan Bupati Barito Utara Nomor 188.45/526/2020 Tentang Standar
Biaya Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Barito
Utara.

MEMERINTAHKAN :
KEPADA :
1 Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
2 Nama :
NIPTT :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
3 Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :

UNTUK : Perjalanan Dinas dalam rangka Pertemuan Monitoring dan Evaluasi Pelayanan
Kesehatan Balita ke Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Lama penugasan .... (......) hari tanggal ......... Desember 2023
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas tersebut kepada yang memberikan perintah
tugas
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Di keluarkan di :
Pada Tanggal :

KEPALA PUSKESMAS..........

Nama....
Pangkat/Golongan......
NIP.......

TEMBUSAN disampaikan kepada Yth. :

1. Kabag Umum Setda Kabupaten Barito Utara di Muara Teweh.
2. Kepala bagian TU/Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara.
3. Bendaharawan Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara.