KOP SURAT PUSKESMAS/ KLINIK/ RUMAH SAKIT

SURAT TUGAS
Nomor : ( Nomor Surat Puskesmas / Klinik / Rumah Sakit)

DASAR : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Kediri No. 05 Tahun 2016 tentang

Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Kediri
2. Peraturan Bupati No. 27 Tahun 2022 tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi, Uraian Tugas Dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Kediri
3. Peraturan Daerah Kabupaten Kediri Nomor 3 Tahun 2023 tentang
Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023
tanggal 29 Desember 2022
4. Peraturan Bupati Nomor 99 Tahun 2023 tentang Penjabaran APBD
Tahun Anggaran 2023 tanggal 30 Desember 2022

MENUGASKAN

Kepada :

NO. N AMA/NIP PANGKAT/GOL J A B AT A N

1. (MOHON DIISI DENGAN NAMA
SEMUA ANGGOTA TIM)
2.

3.

4.

Untuk : Melaksanakan tugas P3K dalam rangka kegiatan ……………………Pada

Tanggal ………………di Posko ……………………………………………….
( Diisi Sesuai dengan Kegiatan Puskesmas / Klinik / Rumah sakit )

Dikeluarkan di : Kediri
Pada Tanggal : 2023

(Kepala Puskesmas / Klinik / Rumah Sakit)

Ttd & Stempel

(Nama)
Golongan
NIP.