1.

Identitas Diri :
a. NIK : 9203013107970002
b. Nama : SURYANTO LOMO
c. Tempat/ Tgl Lahir : TONDON, 31 JULI 1997
d. Email : suryantolomo310797@gmail.com
e. Nomor Telp/HP : 081248503534

2. Profil pekerjaan saat ini:

a. Pekerjaan : Perawat Honorer

b. Unit Kerja : RSUD Fakfak
c. Deskripsi Pekerjaan : Saya bekerja pada RSUD Fakfak sebagai Perawat ruangan pada
Unit Gawat Darurat dengan status sebagai Tenaga Kontrak non ASN daerah dan saya
menjalankan tugas sesuai dengan disipilin ilmu saya yakni D-III Keperawatan dan telah
memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dan SIPP yang masih berlaku.

3. Riwayat Pekerjaan

No Masa Kerja Surat Keputusan

Tempat Bekerja Jabatan Gaji Pejabat
Tgl Mulai Tgl Selesai Nomor Tanggal
Penandatangan
PERAWAT 1.500.000
810/023/ 30-12- BUPATI
1 RSUD FAKFAK TERAMPIL 1 Januari 31
2023 Desember BUP-FF/ 2022
2023 2023
PERAWAT 1.500.000 810/046/230/ 29-12- BUPATI
2 RSUD FAKFAK TERAMPIL 1 Januari
2022 31 Desember BUP-FF/ 2021
2022 2022
3 RSUD FAKFAK PERAWAT 1 Januari 31 Desember 1.800.000 800-52 19-3-2021 BUPATI
TERAMPIL
2021 2021 Tahun 2021

Fakfak, 19 September 2023

Yang membuat pernyataan,

(SURYANTO LOMO)
BUKTI PENGALAMAN KERJA 1

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: ...

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:
NIP*/ NIK:
Jabatan:
Unit Kerja/Instansi:

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan :
Tempat Kerja : Puskesmas

Telah melaksanakan tugas sebagaiselama 0(Operator Komputer)

tahun 11 bulan, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2022
sampai dengan tanggal 1 November 2022.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

………., …. ……. 2023

Jabatan Pimpinan Unit Kerja

STEMPEL
(Nama)

*) Jika ASN

BUKTI PENGALAMAN KERJA 2

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: ...

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:
NIP:
Jabatan*:
Unit Kerja/Instansi:

dengan ini menerangkan bahwa:

:
Nama Tempat/tanggal lahir Pendidikan
Tempat Kerja :
:
: PT. CBA

Telah melaksanakan tugas sebagai (Operator Komputer) selama 1 tahun 6 bulan, terhitung mulai tanggal 1 Januari 2020
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana

………., …. ……. 2023

Jabatan Pimpinan Unit Kerja

(ttd)

STEMPEL
(Nama*)

*) Pimpinan Unit Kerja

Format ini tidak baku dikarenakan setiap Tempat Kerja memiliki format masing- masing
Semua Bukti Riwayat Pengalaman bekerja diunggah masing- masing pada menu Riwayat Pengalaman kerja