PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

DINAS PENDIDIKAN
Alamat : Jl. Mesjid Raya Telp. 867774 Kode Pos 92111 Sungguminasa

Sungguminasa, 7 Oktober 2022

Nomor : 800/2084/ DISDIK/X/2022 Kepada:

Lamp : - Yth. Bapak / Ibu Kepala Satuan
Hal : Penyampaian Pendidikan
di-
Kabupaten Gowa

Menindaklanjuti Surat Pengumuman dari Sekretariat Pemerintah Kabupaten Gowa

Nomor: 800/1057/BKPSDM tentang Pra Finalisasi Pendataan Tenaga Non ASN dan eks Tenaga
Honorer Kategori II (THK-2) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Gowa Tahun 2022, maka
dengan ini kami sampaikan jika terdapat perbaikan data tenaga non ASN di lingkungan kerja
Bapak/Ibu agar membuat sanggahan dengan surat pernyataan yang ditanda tangani oleh Kepala
Satuan Pendidikan (format terlampir) dengan melengkapi dokumen pendukung berupa SK,
Daftar Gaji/Daftar Honorarium dan rekap absen 2 tahun terakhir) dengan batas waktu sampai
dengan Hari Minggu Tanggal 09 Oktober 2022.

Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dikeluarkan di : Sungguminasa
Pada Tanggal : 07 Oktober 2022

Ditandatangani secara elektronik oleh :

KEPALA DINAS

TAUFIQ MURSAD,ST
Pangkat : Pembina Utama Muda IV/c NIP : 197207011998031008

Tembusan kepada Yth :

1. Bupati Gowa (Sebagai Laporan)
2. Pertinggal.

Catatan :

• UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 'Informasi Elektronik dan/atau hasil cetaknya
merupakan alat bukti yang sah.'
• Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang
diterbitkan BSrE.
• Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan melakukan scan pada QR Code
Lampiran Surat Kepala Dinas Pendidikan Kab. Gowa
Nomor : 800/2084/ DISDIK/X/2022
Tanggal : 07 Oktober 2022

Contoh Format Surat Pernyataan Kepala Sekolah

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
Nomor: …………………………………………………

Kepala Satuan Pendidikan..........................................................(nama sekolah)

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

No Nama NIK Tempat, Alamat TMT Ket

Tanggal SK Pertama (Eks THK-
Lahir 2 / Non
ASN)

yang tersebut di atas adalah tenaga honorer yang hingga saat ini masih aktif melaksanakan tugas pokok
dan fungsinya (tupoksi) sesuai dengan beban tugasnya. Apabila dikemudian hari terdapat keterangan
yang tidak benar maka saya bersedia mengundurkan diri dari jabatan saya sebagai kepala sekolah tanpa
ada paksaan dari pihak manapun dan dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami keluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………., Oktober 2022

Yang membuat pernyataan,

Kepala …………………………

Materai 10000

…………………………………
NIP.

Catatan :

• UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 'Informasi Elektronik dan/atau hasil cetaknya
merupakan alat bukti yang sah.'
• Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang
diterbitkan BSrE.
• Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan melakukan scan pada QR Code