PEMERINTAH PROVINS!

SUMATERA UTARA
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Teuku Cik di Tiro Nomor 1-D, Medan, Kade Pas 20152
Telepon (061) 4537828 Fax (061) 4156550
Pas-el disdik@sumutprov.go.id, Laman https://disdik.sumutprov.go.id

Medan, 15 Agustus 2023

Nomor 424/G5tf /Bid.PTKNlll/2023

Sifat Penting dan segera
Lampiran 2 (dua) lembar
Hal Pemberkasan Ulang Guru Tidak Tetap
(GTT) Jenjang SMA, SMK dan SLB Negeri
se - Provinsi Sumatera Utara TP. 2023/2024

Yth. Seluruh Kepala Cabang Dinas Pendidikan Provsu

Wilayah I - XIV
di
Tempat

Merujuk surat edaran Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara Nomor 400.1/635!Tahun
2023 tentang Optimalisasi Tugas Guru ASN dan Validasi Data Guru Tidak Tetap (GTT) di lingkungan
Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara bersama ini disampaikan beberapa hal sebagai berikut:

1. Diminta kepada Saudara untuk menyampaikan ke seluruh Guru Tidak Tetap (GTT) jenjang SMA,
SMK dan SLB Negeri se - Provinsi Sumatera Utara melalui Kepala Sekolah masing-masing untuk
melakukan pemberkasan ulang untuk Tahun Pelajaran 2023/2024.

2. Pemberkasan ulang sebagaimana dimaksud pada angka 1 (satu) di atas dibuat dalam bentuk
surat permohonan yang ditujukan kepada Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara
melalui Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah masing-masing dengan melampirkan:
a. Foto Copy ljazah Terakhir minimal Sarjana (S-1)/Diploma IV (D-IV);
b. Foto Copy Transkrip Nilai;
c. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk;
d. Foto Copy Kartu Keluarga;
e. Daftar Riwayat Hidup;
f. Fakta lntegritas;
g. Foto Copy Surat Penugasan menjadi Guru Tidak Tetap (GTT) Non PNS jenjang SMA, SMK
dan SLB Negeri Tahun Pelajaran 2022/2023.

3. Berkas yang telah diverifikasi oleh Cabang Dinas Wilayah masing-masing dijilid rapi per
Kabupaten/Kota kemudian disampaikan kepada Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera
Utara melalui Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Provinsi Sumatera Utara paling lambat
tanggal 18 Agustus 2023.

Tembusan Yth :
Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Sumatera Utara (sebagai laporan)

Dipindai dengan CamScanner

Lampiran 1
Surat Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara
Nomor 400.3.7.1/65l.i /DIS DIK/Vlll/2023
Tanggal 15 Agustus 2023

CONTOHSURATPERMOHONAN
..............., Juni2023

Hal Pemberkasan Ulang Guru Tidak Tetap

(GTT) Jenjang SMA, SMK dan SLB Negeri
se - Provinsi Sumatera Utara TP. 2023/2024

Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi Sumatera Utara
melalui Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah Provinsi Sumatera Utara
di
Tempat

Dengan hormat, saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
NIK.
Tempat, tanggal lahir
Agama
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir
Jurusan
Alamat
No. Handphone (HP)

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi Guru Tidak Tetap (GTT) pada SMA/SMK/SLB
Negeri untuk mata pelajaran sesuai dengan Kualifikasi
Akademik yang saya miliki, sebagai bahan pertimbangan Bapak/lbu, terlampir disampaikan:
a. Foto Copy ljazah Terakhir minimal Sarjana (S-1)/Diploma IV (D-IV);
b. Foto Copy Transkrip Nilai;
c. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk;
d. Foto Copy Kartu Keluarga;
e. Daftar Riwayat Hidup;
f. Fakta lntegritas;
g. Pas Photo Berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar;
h. Foto Copy Surat Penugasan menjadi Guru Tidak Tetap (GTT) Non PNS jenjang SMA, SMK dan
SLB Negeri Tahun Pelajaran 2022/2023.

Demikian permohonan ini saya perbuat, atas perhatian Bapak/lbu diucapkan terima kasih

......................,............Juni 2023

Materai
Rp. 10.000

(....................................................................... )

Dipindai dengan CamScanner

Lampiran 2
Surat Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara
Nomor 400.3.7.1/6!>.lf /DIS DIKNlll/2023
Tanggal 15 Agustus 2023

CONTOH FAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
NIK.
Tempat, tanggal lahir
Agama
Jenis Kelamin
Alarnat

No. Handphone (HP)

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia melaksanakan tugas sebagai guru tidak tetap (GTT) dengan beban kerja sesuai SK
pembagian Tugas Guru dalam Kegiatan Pembelajaran yang ditetapkan oleh Kepala Sekolah.
2. Bersedia rnemiliki kehadiran di kelas atau pada saat jam tatap rnuka minimal 90%
3. Bersedia membuat perangkat pembelajaran baik berupa silabus, Rencana Pelaksanaan
Pembelajaran (RPP), Program Tahunan maupun Program Semester atau yang lainnya.
4. Bersedia membuat dan rnelaksanakan program kegiatan evaluasi pembelajaran dan tindak
lanjutnya baik berupa kegiatan remedial maupun pengayaan.
5. Bersedia melaksanaakan kegiatan ekstrakurikuler dan/atau tugas lain yang dibebankan sesuai
TUPOKSI saya.
6. Bersedia tidak akan rnenuntut untuk diangkat menjadi Aparatur Sipil Negara dan/atau tidak
menuntut untuk ditugaskan kembali sebagai Guru Tidak Tetap (GTT) apabila jam mata pelajaran
yang diampu telah cukup diisi oleh guru yang berstatus ASN dan/atau dikarenakan perubahan
kurikulum/pengelolaan guru berdasarkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku

Demikian Fakta lntegritas ini saya perbuat dengan keadaan sadar dan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................,..................................2023

Materai
Rp. 10.000

(........................................................................ )

Dipindai dengan CamScanner