PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Teuku Cik Di Tiro Nomor 1-D, Medan, Kode Pos 20152
Telepon (061) 4537828 Fax (061) 4156550
Pos-el disdik@sumutprov.go.id, Laman https://disdik.sumutprov.go.id

Medan, 31 Oktober 2023

Nomor : 400.3.7.5/18/Bid.PTK/X/2023
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Usul Bayar TPG ASN Triwulan-IV TA 2023

Yth. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah I s.d. XIV

di -
Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara

Berdasarkan surat Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara Nomor

400.3.7.5/676/Bid.PTK/VIII/2023 tanggal 30 Agustus 2023 tentang Usul Terbit nomor
SKTP Guru/Pengawas, Tamsil Semester II dan Penyaluran TPG ASN, Tamsil ASN TA
2023, dimana SKTP Guru semester II Tahun Anggaran 2023 telah terbit dan TPG
ASN triwulan III (Juli s.d. September) sedang dan/atau telah disalurkan.
Mengingat akhir Tahun Anggaran 2023 sudah semakin dekat, maka untuk
mempercepat penyaluran TPG ASN triwulan IV (Oktober s.d. Desember) diminta
kepada Saudara segera menginformasikan kepada Kepala SMA/SMK/SLB agar
mengusulkan pembayaran TPG triwulan IV khusus ASN (PNS dan PPPK) yang akan
dibayarkan di bulan Desember 2023.
Format usul pembayaran dapat diunduh di alamat https://s.id/tpgsemester2-2023
pada menu ”Unduh Format TPG ASN Triwulan-4 TA 2023” yang berisi:
1. Surat Permohonan Usul Bayar TPG Triwulan IV TA 2023;
2. Surat Pernyataan Bersedia Mengembalikan TPG ASN, yang ditandatangani oleh
seluruh guru dan kepala sekolah;
3. Format usul (file excel).
Selanjutnya dokumen tersebut diunggah di laman tersebut pada menu “Usul Bayar
TPG ASN Triwulan-4 TA 2023” dan hardcopy tidak perlu diantar ke Dinas Pendidikan
Provinsi Sumatera Utara.
Sedangkan untuk guru Non PNS (GTY dan GTT) tidak perlu diusulkan, sebab
pembayaran TPG Non ASN dilakukan oleh Kemdikbudristek melalui Pusat Layanan
Pembiayaan Pendidikan (Puslapdik).
Demikian disampaikan kepada Saudara dan atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI SUMATERA UTARA,

Dr. H. ASREN NASUTION, MA

Pembina Utama Madya
NIP. 196510192011071001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 [ KOP SEKOLAH ]

……, ……..…. 2023

Nomor : …………
Sifat : Sangat Penting
Lampiran : 1 (satu) set berkas
Hal : Usul Penyaluran TPG ASN triwulan IV semester II TA 2023

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara

di -
Medan

Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara Nomor

…….. tanggal ….. 2023 tentang usul bayar TPG ASN triwulan IV semester 2 TA 2023,
dengan ini kami sampaikan usulan dimaksud dengan melampirkan:

1. Hasil pemindaian (scan) Surat Pernyataan Bersedia Mengembalikan TPG ASN,

yang ditandatangani oleh guru-guru dan kepala sekolah bermeterai Rp10.000;
2. Daftar nama guru penerima TPG Triwulan IV TA 2023 yang sudah terbit SKTP
semester II TA 2023.

Segala berkas untuk pendukung usulan penyaluran TPG ASN tetap disimpan di
sekolah. Demikian surat ini kami sampaikan, dan atas perhatian Bapak kami ucapkan
terima kasih.

Kepala SMA/SMK/SLB………..

[tandatangan + stempel]

[nama]
[NIP]

Tembusan:
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah ….[isi sesuai wilayah masing-masing]
 [ KOP SEKOLAH ]

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGEMBALIKAN TPG ASN

Saya/kami yang bertanda tangan di bawah ini:

No. Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

1 Kepala Sekolah

2 Guru

Dst.

menyatakan bahwa saya/kami tetap melaksanakan tugas sampai dengan akhir

Desember 2023 dan bersedia serta bertanggung jawab mengembalikan Tunjangan
Profesi Guru (TPG) ASN semester II Tahun Anggaran 2023 ke kas negara/daerah
apabila saya/kami tidak melaksanakan tugas kewajiban sebagai Guru ASN.

Demikian pernyataan saya/kami ini dibuat dengan sebenarnya.

…………………….., ………… 2023

Kepala Sekolah
Meterai
Rp10.000 stempel + tanda tangan

Nama
[Pangkat]
[NIP. ]
 ….............................., …..................... 2023
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara
Di -
Medan
No
…......./…........./…......./2023
:
Hal : Usul Pembayaran TPG ASN Triwulan-4 Semester 2 TA 2023

DATA PEMILIK REKENING USUL BAYAR

KABUPATEN/ NAMA NAMA No.
NO NIP NUPTK NRG JJM KET.
KOTA SEKOLAH GURU Nama pada SKTP
Bank No. Rekening Jul Ags Sep Okt Nov Des
Rekening
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
Meninggal
1 Kab. Nias SMAN …...... …............... ….............................. …........................... …......... 25 Sumut …............................. …................ Y Y Y Y Y T dunia 2
Nov
…......... Sumut Pensiun
2 Kab. Nias SMAN …...... …............... ….............................. …........................... 24 …............................. …................ Y Y Y Y T T TMT 15-
10-2023
…......... 5 Sumut
3 Kab. Nias SMAN …...... …............... ….............................. …........................... …............................. …................
rombel
4 Kab. Nias SMAN …...... …............... ….............................. …........................... …......... 24 Sumut …............................. …................
5 Kab. Nias SMAN …...... …............... ….............................. …........................... …......... …... Sumut …............................. …................
6 Kab. Nias SMAN …...... …............... ….............................. …........................... …......... …... Sumut …............................. …................

dst
dst dst…. dst…. dst…. dst…. dst…. dst…. dst…. dst…. dst…. dst…. dst…. dst…. dst…. dst…. dst….
….

SMA/SMK/SLB …........
Kepala,

...................
NIP. …......
Petunjuk Pengisian:
Semua Data di dalam tabel tersebut menggunakan format Text
(1) : nomor urut

(2) : Nama Kab/Kota (penulisan "Kab. …........" atau "Kota …......")

(3) : Nama Sekolah (penulisan "SMAN 1 ….." atau "SMKN 1 ….." atau "SLBN ….." atau "SMAS …..")

(4) : Nama Guru ASN tanpa gelar (diurutkan berdasarkan abjad)

(5) : Nomor Induk Pegawai/NIP (diisi 18 digit tanpa spasi format text)

(6) : NUPTK (diisi 16 digit tanpa spasi format text)

(7) : NRG (diisi 12 digit tanpa spasi format text)

(8) : jumlah jam mengajar yang linier, jika guru bimbingan isi jumlah rombel

(9) : nama bank

(10) : nomor rekening guru yang jelas (nomor rekening harus sesuai dengan buku rekening)

(11) : nama pada rekening yang jelas (nama harus sesuai dengan buku rekening)

(12) : Y/T Hak Bayar Guru WAJIB diisi berdasarkan kehadiran guru melaksanakan tugas untuk bulan Juli

(13) : Y/T Hak Bayar Guru WAJIB diisi berdasarkan kehadiran guru melaksanakan tugas untuk bulan Agustus

(14) : Y/T Hak Bayar Guru WAJIB diisi berdasarkan kehadiran guru melaksanakan tugas untuk bulan September

(15) : Y/T Hak Bayar Guru WAJIB diisi berdasarkan kehadiran guru melaksanakan tugas untuk bulan Oktober

(16) : Y/T Hak Bayar Guru WAJIB diisi berdasarkan kehadiran guru melaksanakan tugas untuk bulan November

(17) : Y/T Hak Bayar Guru WAJIB diisi berdasarkan kehadiran guru melaksanakan tugas untuk bulan Desember

(18) : Keterangan tambahan yang dapat diberikan (mis. Meninggal dunia, pensiun…....)

(19) : Isikan hanya nomor SKTP sebelum PLPP (Contoh 0077.07/PLPP.3.3/TP/V2/2023, maka isikan hanya "0077.07")