KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA

PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
Jl. Basuki Rahmat No. 42 Samarinda 75117
Telp (0541) 742508, Fax (0541)742508
Website: www:kaltim.kemenag.go.id

Nomor : P-1378/Kw.16.2.4/PP.00/01/2023 26 Januari 2023

Sifat : Penting
Lampiran : 1 dokumen
Hal : Penyampaian Petunjuk Teknis Pembayaran
Tunjangan Profesi Bagi Guru, Kepala dan Pengawas Madrasah
Tahun Anggaran 2023

Kepada Yth.
1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota
2. Kepala Madrasah Negeri
3. Kepala Madrasah Swasta
Se- Kalimantan Timur

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Sehubungan dengan telah diterbitkannya Keputusan Dirjen Pendidikan Islam Nomor

7475 Tahun 2022 tentang Petunjuk Teknis Pembayaran Tunjangan Profesi Bagi Guru,
Kepala dan Pengawas Madrasah Tahun Anggaran 2023, maka bersama ini disampaikan
dokumen dimaksud sebagaimana terlampir.

Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami mohon kepada Saudara untuk
melaksanakan hal-hal sebagai berikut :
1. Melaksanakan sosialisasi kepada seluruh guru dan tenaga kependidikan di wilayah
binaan masing-masing untuk melakukan harmonisasi kebijakan teknis dalam
penyaluran tunjangan profesi guru bagi guru, kepala dan pengawas madrasah;
2. Menjadikan Petunjuk Teknis ini sebagai pedoman bagi Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota, satuan pendidikan madrasah dan pihak lain yang terkait dalam
pengelolaan anggaran tunjangan profesi guru di madrasah;
3. Semua penerima tunjangan profesi guru madrasah wajib melakukan cetak dokumen
pemberkasan persyaratan pembayaran melalui SIMPATIKA dan ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang sesuai ketentuan, antara lain :
a. Daftar kehadiran guru, kepala dan pengawas (S35);
b. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT)/format S29a;
c. Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)/format S29e;
d. Surat Keputusan Analisis Kelayakan Penerima Tunjangan (SKAKPT)/S36;
e. Surat Pernyataan (format terlampir).
4. Pemberkasan dokumen fisik sebagaimana pada poin 3 diatur dengan ketentuan :
a. Bagi guru dan kepala madrasah (ASN dan bukan ASN) diserahkan dan diarsipkan
oleh madrasah;
b. Bagi pengawas madrasah diserahkan dan diarsipkan oleh Kantor Kementerian
Agama Kabupaten/Kota;
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI MADRASAH
PERIODE JANUARI – JUNI 2023 (SEMESTER 1 TA 2023)

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ..................................................................................
Tempat dan Tgl Lahir : ..................................................................................
NIK Sesuai KTP : ..................................................................................
NUPTK/Peg.Id : ..................................................................................
NPK : ..................................................................................
Tempat Tugas : ..................................................................................
Alamat Tempat Tugas : ..................................................................................
..................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Semua dokumen yang saya kumpulkan sebagai persyaratan untuk pencairan TPG
Madrasah Tahun 2023, adalah benar adanya dan/atau sesuai yang dicetak melalui
aplikasi SIMPATIKA. Jika di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen tersebut
PALSU, maka saya bersedia menanggung sanksi yang akan diberikan atas tindakan
pemalsuan dokumen tersebut;
2. Dengan menerima Tunjangan Profesi saya akan meningkatkan kinerja dan layanan
khususnya kepada peserta didik untuk peningkatan kualitas hasil belajar atau prestasi
belajar mereka;
3. Bersedia mengembalikan dana tunjangan profesi guru sejumlah yang pernah saya
terima ke kas negara jika saya ternyata tidak memenuhi kriteria/persyaratan sebagai
penerima tunjangan profesi guru madrasah sebagaimana diatur dalam peraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh
tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang
saya buat, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

……………………., ……………… 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.10.000,-

Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT
SEBAGAI TENAGA TETAP PADA INSTANSI SELAIN RA/MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : .....................................................................................
Jabatan : .....................................................................................
Tempat Tugas : .....................................................................................
Alamat Tempat tugas : .....................................................................................

Dengan ini saya selaku penerima Tunjangan Profesi Bagi Guru, Kepala dan Pengawas
Madrasah Tahun Anggaran 2023 di lingkungan Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi
Kalimantan Timur menyatakan bahwa :

1. Masih aktif sebagai Guru, Kepala atau Pengawas Madrasah;

2. Bahwa saya tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada
instansi selain madrasah yaitu :
a) Penyuluh agama;
b) Dosen perguruan tinggi yang memiliki NIDN atau memiliki NIDK bagi dokter pendidik
klinis penuh waktu atau memiliki NIDK bagi dosen paruh waktu;
c) Menjadi tenaga pendamping pada program pemerintah seperti: Program Nasional
Pemberdayaan Masyarakat (PNPM), Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK),
Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT), Pemberdayaan Masyarakat Pesisir
(PMP), Pendamping Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM),
Pendamping Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa (PD) dan/atau tenaga
pendamping pada program pemerintah yang sejenis;
d) Menjadi CPNS/PNS Daerah, Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja (PPPK) atau
Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri (PPNPN) bukan guru;
e) Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan
Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS);
f) Pengurus Partai Politik.
3. Bahwa saya tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif atau legislatif yang
meliputi :
a) Perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non guru/pengawas dan
TNI/Polri;
b) Anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial atau Ombudsman;
c) Anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.

Demikian, surat penyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan dan
keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab
untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan
dan perundang-undangan yang berlaku.

.................., ................... 2023

Mengetahui,
Kepala RA/Madrasah……. Guru Yang Menyatakan,
Materai Rp.10.000,-

Nama Lengkap Nama Lengkap

Pengawas Madrasah Kemenag Kab/Kota….

____________________
NIP.