CONTOH UNTUK NON PNS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawahinisaya :

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
NRG
Nama RA/Madrasah Pangkal
Alamat RA/Madrasah Pangkal
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………

: …………………………………………………………………………

Denganinimenyatakanbahwasaya :

1. Akan bertanggung jawab terhadap dana tunjangan profesi yang saya terima sesuai dengan
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2. Memenuhi beban kerja guru sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Agama Nomor 890
Tahun 2019 tentang Pedoman Pemenuhan Beban Kerja Guru Madrasah yang Bersertifikat
Pendidik
3. Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain madrasah. Tenaga tetap dimaksud
antara lain: a. Penyuluh Agama; b. Dosen Perguruan Tinggi yang memiliki NIDN atau memiliki
NIDK bagi dokter pendidik klinis penuh waktu atau memiliki NIDK bagi dosen paruh waktu; c.
Tenaga Pendamping pada program pemerintah seperti: 1) Program Nasional Pemberdayaan
Masyarakat (PNPM); 2) Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK); 3) Pemberdayaan
Masyarakat Usaha Tani (PMUT); 4) Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP); 5) Pendamping
Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM); 6) Pendamping Keluarga Harapan
(PKH); 7) Tenaga Pendamping Desa;
4. Bukan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah Non
Pegawai Negeri (PPNPN) bukan guru;
5. Bukan Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan
Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS) dan Bukan Pengurus Partai Politik
6. Tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif
7. Memiliki Penilaian Kinerja Guru (PKG) atau Penilaian Kinerja Kepala Madrasah (PKKM) dengan
kriteria BAIK
8. Apabila dikemudian hari surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini tidak sesuai dengan
kenyataan atau fakta sebenarnya, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan dana
tersebut ke KAS NEGARA serta menerima SANKSI sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tangerang, 6 Maret 2023

Saya yang menyatakan,

Materai10000

………………………………
 KOP RA/MADRASAH

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ………………………………………………………….

NIP/NPK : ………………………………………………………….

Tempat Tugas : ………………………………………………………….

Jabatan : Kepala RA/Madrasah

Dengan ini meyatakan bahwa :

1. Nama-nama yang terdapat pada daftar penerimaTunjangan Profesi Guru (TPG) PNS/Non PNS
Inpassing/Non PNS Bukan Inpassing adalah benar guru yang aktif melaksanakan tugas pada
satuan administrasi Pendidikan yang saya pimpin, dan layak untuk menerima tunjangan profesi
tersebut pada semester Genap Tahun Pelajaran 2022/2023 sesuai dengan Keputusan Direktur
Jenderal Pendidikan Islam Nomor 7475 Tahun 2022 Tentang Petunjuk Teknis Penyaluran
Tunjangan Profesi Guru Bagi Guru Madrasah Tahun 2023
2. Apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara,
maka saya bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Tangerang, 6 Maret 2023

Kepala RA/Madrasah

Materai10000

…………………………
Lampiran Surat Pernyataan

Nama RA/Madrasah : …………………………………

Kecamatan : …………………………………

No Nama Guru NRG Jumlah JTM MapelSertifikasi Status Guru

Satminkal Non Satminkal
1 *PNS/Inpassing/Belum
Inpassing
2
3
Dst

Tangerang, 6 Maret 2023

Kepala RA/Madrasah

…………………………
 KOP RA/MADRASAH

SURAT PERNYATAAN PENYIMPANAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : ……………………………………………………

Jabatan : Kepala Madrasah ………………………………..

Alamat : ……………………………………………………

……………………………………………………

Dengan ini menyatakan sanggup untuk menyimpan dan menjaga berkas (baik softcopy dan hardcopy)
pencairan tunjangan profesi guru tahun 2023 periode Januari s/d Maret 2023 di madrasah sebagai
dokumen Negara dan bahan laporan pertanggungjawaban untuk dapat diperiksa oleh auditor kemudian
hari.

Jika di kemudian hari terjadi kerusakan atau kehilangan dokumen tersebut yang diakibatkan kelalaian,
saya siap menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Tangerang, 06 Maret 2023

Kepala RA/Madrasah

Ttd&Stempel
Materai Rp. 10000,-

……………………………………
 DATA CEK LIST BERKAS SERTIFIKASI GURU NON PNS
PERIODE JANUARI – JUNI TAHUN 2023

Nama RA/Madrasah :..................................................................................

Alamat RA/Madrasah :..................................................................................

Jumlah Guru Non PNS Sertifikasi :………… Belum Inpassing

…………. SudahInpassing

DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN

No Dokumen Ada Tidak Ada

1
Surat Pernyataan Kepala RA/Kamad dan Lampiran

2
Surat Pernyataan Penyimpanan Dokumen

3
SPTJM Guru Sertifikasi

Cetak Asli Surat Keputusan Analisa Kelayakan Penerima

4
Tunjangan (SKAKPT) S36c/d Bulan Januari – Maret
2023
5
Asli SKBK (S29e) dan lampirannya

6
Asli SKMT (S29a) dan lampirannya

7
Scan/Softcopy seluruh dokumen pemberkasan

8
Memiliki Penilaian Kinerja Guru (PKG) Tahun 2022

9 Memiliki Penilaian Kinerja Kepala Madrasah (PKKM)

Tahun 2022 bagi Kepala Madrasah
10
Absensi Kehadiran Bulan Januari – Maret (2023)

Tangerang, 6 Maret 2023

Kepala RA/Madrasah

……………………