DAFTAR CEK LIST VERIFIKASI DAN VALIDASI

PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI GURU PNS NON PNS

PADA RA / MADRASAH
LULUS SERTIFIKASI 2007 - 2012

Nama Guru : ......................................................

Satminkal : ......................................................
AlamatLembaga : ......................................................
Lulus Sertifikasi : Tahun .............
No. Rekening : ...................................bagi yang tidak punya dikosongi
Untuk Pencairan : Bulan Januari 2014 s.d. Bulan Maret 2014

UNSUR-UNSUR YANG DI VERIFIKASI DAN VALIDASI YA/ADA TDK

ADA
I. KRITERIA DAN PERSYARATAN
A . Guru Pegawai Negeri Sipil :
B. Persyaratan :
1 Memiliki sertifikat pendidik ;
2 Surat Permohonan pencairan dari Kepala RA/Madrasah
2 Memiliki Nomor Registrasi Guru (NRG) ;
3 SPMT
4 SKMT

5 SPMJ bagi Guru dari Kepala lembaga, bagi pengawas dari Kepala
Kemenag
6 Memenuhi beban kerja sebagaimana ditetapkan oleh Direktorat Jenderal
terkait
7 Ditetapkan sebagai guru profesional oleh Direktur Jenderal yang terkait (SK
Dirjen)

II. PENGHENTIAN PEMBAYARAN TUNJANGAN

1 Meninggal dunia;
2 Memasuki usia 60 (enam puluh) tahun atau pensiun
3 Berhalangan tetap sehingga tidak dapat menjalankan tugas sebagai guru;
4 Beralih tugas atau mutasi dari jabatan fungsional guru ke jabatan lain;
5 Tidak lagi menjalankan tugas sebagai guru di bawah Kantor Kementerian
Agama;
6 Tidak memenuhi beban kerja minimal yang di tentukan; dan
7 Tidak lagi memenuhi kriteria dan persyaratan yang diatur dalam ketentuan
ini;

Dengan ini menyatakan bahwa daftar ceklis pembayaran tunjungan profesi diatas adalah
valid dan benar
Probolinggo, 7 Maret 2014
Pengawas

....................................
SUSUNAN BERKAS
1. Cek list
2. Copy Sertifikat
3. Copy Rekening Nama di rek harus sama dengan ijazah
3. Surat Permohonan Pembayaran dari Kepala RA/Madrasah kepada Kepala Kankemenag
4. Copy SK Dirjen dan NRG/Kartu NRG
5. SPMT tiap awal penugasan
6. SKMT Semester II Januari - Juni (7 Maret 2014) dilampiri jadwal pelajaran
8. SPMJ tiap awal tahun anggaran (Januari) dilampiri SK Pembagian Tugas

Berkas dijilid rapi rangkap 2 dengan ketentuan sampul :

- RA Non PNS mika biru muda
- MI Non PNS mika putih
- MTs Non PNS mika kuning
- MA Non PNS mika hijau muda
- PNS mika merah

Berkas dikoordinir dan direkap oleh KKM,

Berkas dan softcopy rekap selambat-lambatnya dikirim ke Seksi Pendidikan Madrasah
tanggal 7 Maret 2014
 KOP LEMBAGA

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SKMT )

Nomor : .

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama Lengkap : .

NIP : .

Jabatan : .

Nama Madrasah/Sekolah : .

Alamat Madrasah/Sekolah: .

..

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Guru atas nama : ( diisi nama sesuia dengan sertifikat

pendidik ) Lahir di .( Kabupaten/Kota sesuai Ijazah ) pada
tanggal ( diisi tanggal, bulan dan tahun ) aktif melaksanakan
tugas sebagai Guru Kelas/Matapelajaran ..

2. Guru yang namanya tercantum pada diktum 1 di atas pada semester genap tahun
pelajaran 2013 / 2014 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak .........
( .. ) ( diisi dengan angka dan huruf ) Jam Tatap Muka ( JTM ) yang
terdiri dari :
a. Tugas utama sebagai Guru, mengajar : . JTM, dan
b. Tugas tambahan lainnya, sebagai : .. = . JTM.

Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaaan yang sebenarnya, dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 7 Maret 2014

Mengetahui Kepala RA/Madrasah
Pengawas

( nama lengkap dan tanda tangan ) ( nama lengkap dan

tanda tangan )

NIP. NIP.
 KOP YAYASAN
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SPMT )
Nomor : .......................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..

NIP : ..

Pangkat//Gol : ..

Jabatan : Ketua Yayasan ..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ..

NIP : ..

Pangkat/Golongan : ..

Jabatan : Guru ....

Berdasarkan Surat Keputusan Yayasan . Nomor . Tanggal,

terhitung mulai tanggal, melaksanakan tugas sebagai Guru
.. pada Madrasah/Sekolah dan kepadanya diberi honorarium / gaji
sebesar Rp. ( dengan huruf ) perbulan Terhitung mulai tanggal .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian
hari surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut di hadapan hukum.

Probolinggo, 5 Januari 2014

Ketua Yayasan

( ...
)
 KOP LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN ( SPMJ )

Nomor : .......................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..
NIP : ..
Pangkat/Golongan : ..
Jabatan : Kepala ..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ..
Jabatan : Guru ...

benar benar melaksanakan tugas dalam jabatan tersebut, berdasarkan surat Keput
usan/Kemendiknas/Kemenag/Yayasan . Nomor . Tanggal,
terhitung mulai tanggal, telah nyata melaksanakan tugas
sebagai Guru .. pada Madrasah/Sekolah dan kepadanya diberi
honorarium / gaji sebesar Rp. ( dengan huruf ) perbulan Terhitung mulai
tanggal .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian
hari surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Probolinggo, 3 Januari 2014

Kepala RA/Madrasah

( . )

NIP.
Contoh Surat Permohonan pembayaran
bagi guru
Kop Lembaga
Nomor :
..................., 7 Maret 2014
Lamp :
Perihal : Permohonan Pembayaran TPP

Kepada Yth. :

Bapak Kepala Kantor Kemenag Kab Probolinggo

di Probolinggo

Dengan ini kami kepala RA/Madrasah .............................

bermaksud mengajukan permohonan pencairan Tunjangan Profesi
pendidik atasnama guru kami

1. Nama : .........................................

Tempat Tgl Lahir : ..........................................

2. Nama : .........................................

Tempat Tgl Lahir : ..........................................

dst

Karena guru yang bersangkutan aktif melaksanakan tugas sesuai

beban kerja yang ditetapkan di lembaga kami dan layak untuk
diusulkan pencairannya.

Demikian permohonan ini atas perkenan Bapak kami sampaikan

terima kasih

Kepala RA/Madrasah

...................................