REKAP PENERIMAAN HONORARIUM INSTRUKTUR SENAM

PUSKESMAS :
BULAN KEGIATAN : ........................... 2021

Nama Nomor NPWP / Jumlah Potongan Jumlah

No.
(Sesuai Rek.) Rekening NIK SPJ PPh 21 Transfer
1. Rp. 150.000

TOTAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas .............

........................................
Pangkat / Golongan
NIP.

Keterangan :

1. Jika mempunyai NPWP, Potongan PPh 21 5%

2. Jika tidak mempunyai NPWP diisi dengan NIK, Potongan PPh 21 6%
ABSENSI INSTRUKTUR SENAM SEHAT CEGAH CORONA BERSAMA LANSIA

Hari , tanggal

No Nama TTD

Kepala Puskesmas .............

........................................
Pangkat / Golongan
NIP.
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS .........................
Jalan ....................................
Telp. ................................

Surabaya,
Nomor : 424 / / 436.7.2. ... / 2021 Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr/Sdri .......................
Lampiran :-
Hal : Permohonan Instruktur Senam di –
SURABAYA

Dalam rangka Kegiatan “Senam Sehat Cegah Corona bersama

Lansia”, mengharap kehadiran saudara untuk menjadi Instruktur
Senam pada :
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima

kasih.

Kepala Puskesmas .............

........................................
Pangkat / Golongan
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENJADI INSTRUKTUR SENAM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk menjadi Instruktur Senam pada :
Hari/Tanggal :
Tempat :
Waktu :
Acara :

Demikian surat kesanggupan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Surabaya, ........................

..............................
 BIODATA INSTRUKTUR SENAM
Hari , Tanggal

1 Nama

2 Tempat, Tgl Lahir

3 Pendidikan Terakhir

4 Alamat Rumah

5 Tlp/HP

9 NPWP

10 No. KTP

Surabaya, 20 Maret 2017

..........................................