LOGO

NAMA DAN ALAMAT RA/MADRASAH

==================================================================

Nomor : ................................ Tuban, .......................

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Usulan Calon Penerima Tunjangan Insentif Guru Bukan PNS
Tahun 2018

Kepada
Yth : Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Tuban
Di Tuban

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Menindaklanjuti Surat Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tuban

Nomor : B- 2240 Kk.13.17.2/PP.00/11/2018 tanggal 30 November 2018, tentang
Usulan Tunjangan Insentif Guru Bukan PNS pada Madrasah Tahun 2018 maka kami
mengajukan usulan untuk sejumlah ............... ( ............) guru tetap yang bertugas
pada RA/Madrasah kami.

Dengan ini juga kami lampirkan :

a. Surat Keaktifan Guru (Kartu PTK) dan Form S25a dan b
b. Surat Ajuan Tunjangan Insentif GBPNS (S39a)
c. Surat Bukti Penerimaan Dokumen Ajuan Tunjangan Insentif GBPNS (S39b)
d. Surat Keputusan Layak Tunjangan Insentif Guru Madrasah bukan PNS/Non PNS
dari Simpatika
e. Surat Pernyataan Kebenaran/Kevalidan data

Demikian, atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua
Komite RA/Madrasah Kepala

........................ ............................

Mengetahui
Pengawas Madrasah/PAI .......................

............................................
NIP : ..........................
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN/KEVALIDAN DATA
USULAN PENERIMA TUNJANGAN INSENTIF GURU BUKAN PNS/NON PNS

Nama Madrasah/RA :
NSM :
Alamat Madrasah/RA :
Kabupaten/Kota : Tuban
Provinsi : Jawa Timur

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : [Nama Kepala RA/Madrasah)

Jabatan : Kepala RA/Madrasah
Nomor Telepon/HP : [No. Telp/HP Kepala RA/Madrasah]

Menyatakan bertanggungjawab atas kebenaran data guru yang telah kami usulkan
sebanyak ............ (...............) orang sesuai ketentuan yang berlaku :
1. Menjadi guru Tetap pada Madrasah/RA kami.
2. Masih Aktif dalam melaksanakan kegiatan Belajar Mengajar.
3. Tidak Sedang terikat oleh Instansi Lain (PNS/CPNS/Perangkat Desa/lainya)
4. Tidak Double Counting Penerimaan bantuan sejenis dari DIPA Kementerian Agama dan
atau penerima dari Lembaga/Madrasah/RA lainnya baik didalam Kabupaten maupun
diluar Kabupaten.
Apabila dikemudian hari terdapat bukti ketidakbenaran data tersebut, kami bersedia
mengembalikan ke Rekening Kas Negara serta menanggung kerugian Negara dan dituntut
dihadapan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya

Tuban,

Mengetahui
Ketua Komite Madrasah Yang menyatakan
……………….. Kepala Madrasah …………..

Materai 6.000

……………………………… ………………………..