Formulir TPA : 1

No : 001/TPA.NA/XII/2021
Tanggal : 1 Desember 2021
Hal : Permohonan bantuan untuk TPA (Taman Pendidikan Al-Qur’an)

Kepada Yth. Badan Pelaksana

Yayasan Baitulmal Ummat Islam (BAMUIS BNI)
Bank Negara Indonesia
Jl. Percetakan Negara VII No. 3C
Rawasari – Jakarta Pusat 10570

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan untuk Pembentukan TPA kami, dengan
data sebagai berikut :

1. Nama TPA : Nurul Anwar

2. Alamat TPA : Jl. ……….. Desa Prupuk Selatan RT. 00.. RW. 00..
Kec. Margasari Kab. Tegal
3. Pengurus : 1. Xxxx Hp.
2. bbb Hp.
3. ccc Hp.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir kami sampaikan data tersebut: Santri, Pengurus
Guru sebagaimana tercantum pada Formulir TPA 2,3 dan 5 (terlampir).

Demikianlah kami sampaikan dengan ucapkan terima kasih.

Wabillaahit Taufik Walhidayah, Wassalaamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh.

Pengurus TPA
Nurul Anwar

( Ahmad Syafiq, S.Th.I) (duyung ngeyti)

Ketua Sekretaris
Hp. No. 08xxxxxxxxxx Hp. No. 08xxxxxxxxxx
 Formulir TPA : 2

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA/MURID TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN (TPA)
Masjid/Musholla/Langgar : Nurul Anwar

A. DATA SANTRI
Nama Lengkap : ............................................................................................
Nama Panggilan : ............................................................................................
Tempat Tgl. Lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan
Anak ke : .........................dari. bersaudara
Alamat Lengkap : ............................................................................................
Sekolah : ............................................................................................

B. DATA ORANG TUA/WALI SANTRI

Nama Orang Tua : ............................................................................................
Pendidikan : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat Lengkap : ............................................................................................

C. CATATAN :
- Bersedia mematuhi ketentuan dan tata tertib TPA
- Bersedia menyumbang secara sukarela iuran per bulan sebesar Rp............................

Dengan ini saya sebagai Wali Santri dari anak tersebut memohon agar anak saya dapat
diterima sebagai Santri TPA dan saya sanggup untuk memenuhi ketentuan yang berlaku di
lembaga ini.

Prupuk Selatan,…. …………………2021

Petugas Pendaftar Pendaftar,

(..................................) (.......................................)

PENGURUS TPA,
NURUL ANWAR

AHMAD SYAFIQ, S.Th.I

 Formulir TPA : 5

TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN (TPA)

MASJID/MUSHOLA NURUL ANWAR
Jl. Tamansari Desa ….. ….. …. RT. …..RW. ……. Kec Magasari
Kabupaten Tegal Telp./Hp/ …. …… …… ….. …..
No. : 002 /TPA.NA/XII/2021 Prupuk Selatan, 1 Desember 2021
Perihal : Permohonan Bantuan
Honor Guru TPA (Lanjutan)
Lamp. : 1 (Satu) set.

Kepada Yth, Direksi

Yayasan Baitulmal Ummat Islam BankNegara Indonesia
Jl. Percetakan Negara VII No. 3C Jakarta Pusat 10570

Nomor dan tgl surat pembentukan

tgl surat

Surat BAMUIS BNI No. BMU/4/ ………. Tanggal ….. …… …… …… …… ……

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Alhamdulillah, segala puji bagi Allah Subhanallahu Wata’ala, Dzat Maha Pencipta dan
Pemelihara alam semesta, Sholawat serta salam semoga tercurahkan kepada junjungan
kita Nabi Muhammad SAW.

Sebagaimana dimaklumi cf. surat di atas sudah disetujui pembentukan TPA dengan
Nomor
Binaan …. …. /TPA/ …. ….

Selanjutnya perkenankanlah kami Pengurus TPA Menyampa- ikan hal - hal sebagai
berikut:
1.Laporan pertanggungjawaban atas bantuan yang lalu (bukti tanda terima dll, terlampir)
2.Mengajukan permohonan bantuan lanjutan untuk Honot Guru TPA , untuk semester
Genap/Ganjil Tahun ajaran 20 .... - 20 ...... (Periode ......... - ) dengan data sebagai berikut:
a. Susunan Pengurus :
1. Pengurus Masjid/Mushola …… …… …… …..
Ketua DKM : …. ….. ….. ….. …… …….
Sekretaris DKM : …. ….. ….. ….. …… …….
Bendahara DKM : …. ….…. .. ….. …… …….
2. Pengurus TPA….. ….. ….. ….. ….. …… ……
Ketua TPA : …. ….. ….. ….. …… …….
Sekretaris TPA : …. ….. ….. ….. …… …….
Bendahara TPA : …. ….. ….. ….. …… …….
b. Perkembangan jumlah santri dari posisi semester lalu sebanyak …. …. Santri, saat ini
sebanyak
….. ….. santri atau naik/turun sebanyak santri.

Rincian data santri terdiri dari:

Santri Putra Santri
Santri Putri Santriwati
Jumlah Santri

Daftar nama terlampir,

Dari jumlah tersebut, yang tergolong kurang mampu/dhuafa/yatim sebanyak santri atau
…%
dari seluruh santri yang ada.

c. Jumlah guru sebanyak Orang dengan nama sebagai berikut:

1. …… …… ……. ……. Hp. ….. …… …… …..
2. …… …… ……. ……. Hp. ….. …… …… …..
3. …… …… ……. ……. Hp. ….. …… …… …..
dst
d. Kepada orang tua/wali murid dikenakan kewajiban iuran bulanan sebesar Rp. ….. …..
…..
e. Dari santri yang ada sebanyak …… santri tersebut, yang membayar iuran tiap
bulannya sebanyak
……. Santri, sehingga dana yang diperoleh sebanyak Rp. ………… X …….. santri = Rp. …..
……
f. Dari dana tersebut butir e di atas dipergunakan untuk:
1. Biaya ATK …….. ……
2. Biaya ….. ….. ……
3. Honor Guru total sebesar Rp. atau honor guru masing-masing guru tiap bulannya
=
Rp. ….. ….. …..
g. Bila permohonan ini dapat disetujui, mohon kirannya bantuan dimaksud dapat
ditransfer ke rekening No. …….. ……… …….. di BNI Cab. ……. …….. ….. a.n. ……….
……… …
(jabatan di TPA )
h. Terlampir kami sampaikan pula foto-foto kegiatan TPA

Demikian permohonan kami untuk dimaklumi dan dengan harapan dapat dipenuhi, atas
perkenan Direksi BAMUIS BNI, sebelumnya kami mengucapkan terimakasih.

Billahitaufiq wal hidayah,

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh,

Hormat kami
Pengurus TPA …. ….. ….. ….. ….. ……

Ketua TPA

……………………….
Sekretaris TPA

……………………….

Mengetahui, Pembina TPA

……………………….