NA AN DAN

GEM B A NGA N
LEMB A GA PE
LEMBAGA PEMBINAAN DAN PENGEMBANGAN TK AL-QUR'AN
BADAN KOMUNIKASI PEMUDA REMAJA MASJID INDONESIA
( LPPTKA – BKPRMI )
KABUPATEN BONE
Sekretariat : Masjid Agung Al-Ma’arif Lt. 1 Jl. Jend. Ahmad Yani Kabupaten Bone

FORMULIR PENDAFTARAN/PENDATAAN ULANG

UNIT TKA/TPA Tahun 2024 - 2028
1. Nomor Unit (Kode Kecamatan) : ............-.............................................................
2. Nama TKA/TPA : ...........................................................................
3. Alamat Lengkap : - Dusun / Jalan* ..................................................
- Kel. / Desa* ...................................................
- Kecamatan ..................................................
- No.Telp/HP ............................... .
4. Nama Lembaga Pengelola (Wajib ada): ................................................ ......................
5. Mulai Dibuka (Wajib diisi) : - Tgl/Bln/Thn .......................M/........................ H
6. Waktu Kegiatan Belajar Mengajar : - Pagi (Jam).........................s/d..........................
- Sore (Jam).........................s/d..........................
- Malam (Jam) .....................s/d.........................
7. Tempat Kegiatan Belajar : -Masjid/Gedung Sendiri/Sewa/dll*
8. Struktur Kepengurusan TKA/TPA
I. Pelindung / Penasehat : - Nama Camat (………..……………………………)
- Nama Kepala KUA (………..……………………………)
- DPK.BKPRMI (………..……………………………)
- Koordinator LPPTKA(….…..……………………………)
II. Pembina : - Nama Lurah/Desa* (………..……………………………)
- Nama Imam Kel/Des*(……..…………………………...…)
- Nama Iman Dusun (………..……………………………)
- Nama Ka. Dusun (………..……………………………)
- Nama Tokoh Masy. (………..……………………………)

III. Pengurus Harian :

- Kepala Unit : ...........................................................................
- Wakil Kepala Unit : ...........................................................................
- Kepala Tata Usaha : ...........................................................................
- Wakil Kepala Tata Usaha : ...........................................................................
- Bendahara Unit : ...........................................................................
- Wakil Bendahara Unit : ...........................................................................
- Wali Kelas TKA : ...........................................................................
- Wali Kelas TPA : ...........................................................................

No. Contact : 082189899978 (Hasbullah, S.PdI.M.Pd - Direktur Daerah LPPTKA BKPRMI Bone)
 IV. Pengurus POS (Orang Tua Santri):
- Ketua : ...........................................................................
- Wakil Ketua : ...........................................................................
- Sekretaris : ...........................................................................
- Wakil Sekretaris : ...........................................................................
- Bendahara : ...........................................................................
- Wakil Bendahara :
- Anggota : 1. ........................................................................
2. ........................................................................
3. ......................................................................
4. Seluruh Orang Tua Santri

09. Keadaan Santri

NO KELAS SANTRIWAN SANTRIWATI JUMLAH KET.

1 TKA (Usia 4- 7 Tahun)

2 TPA (Usia 7- 12 Tahun)

3 TQA (Usia 12- 15 Tahun)

JUMLAH

10. JUMLAH USTADZ/AH ; Perempuan = Laki-laki = Total =................

Data Ustadz/ah Terlampir

............................................, 202.. ...

Disetujui Oleh, Diketahui, Kepala Unit

Pengelola DPK BKPRMI /
KOORDINATOR LPPTKA
KECAMATAN

------------------------------------- --------------------------------- -----------------------------

Catatan Penting;
- Syarat dan ketentuan Pendataan Ulang TK/TPA LPPTKA-BKPRMI Kab.
Bone
1) Mengisi formulir pendaataan
2) Daftar Hadir dan berita acara rapat Personalia Struktur TK/TPA

No. Contact : 082189899978 (Hasbullah, S.PdI.M.Pd - Direktur Daerah LPPTKA BKPRMI Bone)
 BIODATA USTADZ/AH
UNIT : .........-..............TKA/TPA……....................................................
DESA/KEL.....................................................
KEC. ..........................................................KAB. BONE TAHUN 2023 -2028

Nama Lengkap Pekerjaan Pokok

Pendidi Past Fhoto
Nomor Tempat Wiras Tanda
No kan Non Tangan
Handphone Tanggal Lahir PNS wasta
Terakhir PNS
(HP)

3x4

3x4

3x4

Jumlah Ustadz (LK) : …..

Jumlah Ustadzah (PR) : …..
Jumlah Keseluruhan : ……
............................................, 20....

Disetujui Oleh, Diketahui, Kepala Unit

Kepala Desa /Lurah DPK BKPRMI /
KOORDINATOR LPPTKA
KECAMATAN

-------------------------------------
--------------------------------- -----------------------------

No. Contact : 082189899978 (Hasbullah, S.PdI.M.Pd - Direktur Daerah LPPTKA BKPRMI Bone)
 BERITA ACARA

PEMBENTUKAN PERUBAHAN STRUKTUR

Unit : - TK/TPA............................................
Desa/Kel..............................................Kecamatan.............................................

Pada hari..............................Tanggal..........................Bulan ........................202.., telah

melakukan rapat terkait perubahan struktur kepengurusahan TK/TPA periode 2024-2028 dan
menghasilkan hasil rapat sebagai berikut :

DAFTAR HADIR PERTEMUAN

No. Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

No. Contact : 082189899978 (Hasbullah, S.PdI.M.Pd - Direktur Daerah LPPTKA BKPRMI Bone)
No. Contact : 082189899978 (Hasbullah, S.PdI.M.Pd - Direktur Daerah LPPTKA BKPRMI Bone)
No. Contact : 082189899978 (Hasbullah, S.PdI.M.Pd - Direktur Daerah LPPTKA BKPRMI Bone)
No. Contact : 082189899978 (Hasbullah, S.PdI.M.Pd - Direktur Daerah LPPTKA BKPRMI
Bone)