Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENJADI PESERTA

Kepada Yth.
Kepala c.q Panitia Diklat..

Di-
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP/ NIPK :
3. NIK :
4. NPWP :
5. Tempat/ Tgl Lahir :
6. Pangkat/ Golongan :
7. Jabatan :
8. Agama :
9. Instansi :
10. Alamat Instansi :
Unit Kerja : .Telp/ Fax..
11. Alamat Rumah : .
.Telp/ Hp....

Bersedia mengikuti Diklat ................ pada tanggal


............................ yang diselenggarakan di..
Demikian pernyataan kami, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

.., 2017

MENGETAHUI/MENYETUJUI YANG BERSANGKUTAN,


Kepala.

( ) ()

Anda mungkin juga menyukai