Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Canvassing Bu Sudah Terdaftar

    Diunggah oleh

    Dimas Willy
    44 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    Formulir Canvassing Bu Sudah Terdaftar (2)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    44 tayangan2 halaman

    Formulir Canvassing Bu Sudah Terdaftar

    Diunggah oleh

    Dimas Willy

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORMULIR CANVASSING

    BADAN USAHA SUDAH TERDAFTAR JKN-KIS


    KEDEPUTIAN WILAYAH ...................................
    KANTOR CABANG ............................................

    A. IDENTITAS BADAN USAHA


    Tanggal Kunjungan : ………………………………………………………………
    Nama Badan Usaha : ………………………………………………………………
    Alamat : ………………………………………………………………
    Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………
    Titik Koordinat Badan Usaha Latitude : ……………………………………………..
    Longitude : ……………………………………………..
    Telepon/HP Badan Usaha : ………………………………………………………………
    Email : ………………………………………………………………
    Bidang Usaha/Jenis Usaha : ………………………………………………………………
    Nama PIC Badan Usaha : ………………………………………………………………
    Jabatan PIC Badan Usaha : ………………………………………………………………
    Handphone PIC Badan Usaha : ………………………………………………………………
    Jumlah Potensi Pekerja : …………………. orang
    Keluarga : …………………. orang
    Total : …………………. orang

    B. HASIL KUNJUNGAN
    1. Badan Usaha Terdaftar JKN-KIS
    Kode PKS : ………………………………………………………………
    TMT : ………………………………………………………………
    Jumlah Terdaftar JKN-KIS Pekerja : …………………. orang
    Keluarga : …………………. orang

    2. Badan Usaha Mikro


    Pekerja Sudah Terdaftar Sebagai
    Ya Tidak
    Peserta JKN-KIS di Segmen Lain
    Keterangan : ………………………………………………………………
    ………………………………………………………………
    ………………………………………………………………
    ………………………………………………………………

    3. Badan Usaha Tutup


    Keterangan : ………………………………………………………………
    ………………………………………………………………
    ………………………………………………………………
    4. Alamat Badan Usaha Tidak Ditemukan
    Keterangan : ………………………………………………………………
    ………………………………………………………………
    ………………………………………………………………

    Relationship Officer Badan Usaha/Aparat*

    ……………………… …………………………

    Mengetahui,
    Kepala Cabang

    ..........................................

    Keterangan:
    Diisi dengan (v) sesuai kondisi Badan Usaha saat dilakukan validasi/canvassing

    Anda mungkin juga menyukai