Form 1

FORMULIR CANVASSING (KUNJUNGAN BADAN USAHA)

Tanggal Kunjungan : ………………………………………Waktu : ……………………………

Tanggal Penyerahan Surat Kesediaan Pendaftaran:
Tanggal Surat Peringatan Pendaftaran:
Tanggal Max Pendaftaran BU :
Tanggal Penyerahan Data :
Latitude Longitude :
IDENTITAS BADAN USAHA (BU)
Nama Badan Usaha : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Tel/fax : …………………………………………………………………….
Email : …………………………………………………………………….
Bidang Usaha : …………………………………………………………………….
Jumlah : Karyawan : ………………… orang
Keluarga : ………………… orang
Total : ………………… orang
Mengikuti sosialisasi
BPJS Kesehatan : Sudah Belum

Kepesertaan JKN KIS : Sudah Belum

Jumlah terdaftar : Karyawan : ………………… orang
Keluarga : ………………… orang
Total : ………………… orang

Asuransi Kesehatan
Tambahan yang diikuti : Tidak ada Ada, sebutkan ……………

KONTAK PERSON BADAN USAHA

Nama : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………………….
Handphone : …………………………………………………………………….

HASIL CANVASSING

Bersedia mendaftar : Ya Tidak

Alasan : …………………………………………………………………….
Tindak lanjut : …………………………………………………………………….
Kendala : …………………………………………………………………….

Relation Officer Badan Usaha

( ) ( )