RUMAH SAKIT LEONA

JL.SOVERDI NO 20 OEBUFU, TELP 08113818622

FORMULIR RAWAT INAP

No. Rekam Medis

No. Register : ………..……………...…………. Kode : K / P / U /

A
A. IDENTITAS PASIEN
 Nama pasien...........................................................................................................................L / P
Tempat & tanggal lahir : …………………………………………..…………………… Agama : …………………………….
Alamat rumah (sesuai KTP) : ………………...………………………..…………… No ….…...... RT …....…… RW ……..……...
Kelurahan : ………………………………….………….. Kec …………...……………….
Kota / wilayah : ………………………………….………….. Telepon ….……..…………….
Pendidikan : ……………………………………………………….………………………..………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….……..………………………….
Alamat kantor : ……………………………………………………………………………………….……………………
Warga negara : ……………………………………...……… HP ……………….………………………...…………….
Pasien pernah dirawat di RS Royal Progress, tanggal : ……...……… bulan : …….………. tahun : ..………………...
B. IDENTITAS PENANGGU NG JAWAB
Nama (sesuai KTP) : …………………………………………….……………………………………………………………...
Alamat rumah (sesuai KTP) : ……………………………………………………….…………………………………………………...
Kelurahan : ……………………………….…………….. Kec ………...………………….
Kota / wilayah : …………………….……….……………….. Telepon ……...…………….
Alamat kantor : ……………………………………………….…………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….…………………………………...
Hubungan dengan pasien sebagai..........................................................................................pasien
C. KELAS PERAWATAN YANG DIMINTA : …………………………………………………………………………….……………..
Diisi oleh petugas penerimaan pasien
Jenis ruang : …….………. kelas : ……………… kamar : ………..…. bed : ………..….. telepon : …..………….…...
Tanggal masuk : …….………. jam : ……………… dokter pengirim : …………………..….…….………………………….
Asal pasien IGD Klinik Rujukan Dr. Royal Progress / Dr. Tamu
Dr. Luar / rekanan
:
Dr. Kerja sama

Status pasien Rumah sakit Pribadi Rekanan

:
Biaya perawatan :
Pribadi Perusahaan / asuransi
Kode perusahaan / asuransi : ………………… Nama perusahaan / asuransi : …….…………………………………...
Surat jaminan : Ya Tidak DPJP : ……….………………………………...

S UR AT P E R N Y AT
AAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia mematuhi peraturan rawat inap Rumah Sakit Royal
Progress dan bertanggung jawab atas seluruh biaya perawatan.

Jakarta,..……………………………..
Penanggung jawab pasien Petugas penerimaan pasien

(……………………………………….)
Nama lengkap dan tanda tangan (……………………………………….)
Nama lengkap dan tanda tangan

Distribusi : Putih - Keuangan