10
Meninggal Pindah
Keterangan: ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
__________________________
Nip.:
Kepada Yth.:
…………………………………………….
..…………………………………………….
di - ______________________________