Blangko Rujukan Umum

FORMULIR PENGIRIMAN (KIRI) FORMULIR PENGIRIMAN KEMBALI (KANAN)
Dari RSUD/Puskesmas : Kepada Yth Dari RSUD/Puskesmas : Kepada Yth.

………………………. Sdr. Doktter…………….. ……………………… Sdr. Dokter…………………
…………………………..
Tgl…………………. ………………………….. Tgl………………….. ……………………………...
Pengobatan lanjutan di …………………………… berupa ………………………………..

Dokter yang merawat :…………………………...Tanda tangan : …………………………..
Dikirim oleh RS/Puskesmas …………………………ke RS ……………………………….

di……………………… di……………………………
Dengan diagnosa …………………………………………………………………………….

Nama penderita …………………………………………. umur ………… laki/perempuan
: ……………………………………………...
Bersama ini kami kirim penderita dengan NO. Bersama ini kami kirim kembali,penderita/berita dari
Reg……………………………………………………… penderita dengan No. Reg…………………………………
Nama :…………………….Umur……………Laki²/Prm Nama :…………………….Umur……………..Laki²/ Prm
Tanda tangan : …………………………………………….

Nama penderita :……………………… Umur :……………Laki/perempuan
Alamat (tempat tinggal/domisili) : Dengan :
…………………………………………………………… DIAGNOSA :………………………………………
Alamat sementara(menumpang) :……………………….. PERSANGKAAN ……………………………………..
Tanggal: ……………………………………...............
Dirawat :……………………, Pulang tgl. …………………………
……………………………………………………………
Diagnosa akhir :……………………… Keadaan waktu sembuh :

Dengan : Diagnosa akhir :…………………………………………...
DIAGNOSA :……………………………………… ……………………………………………
PERSANGKAAN Terapi : …………………………………………..
………………………………………….
Keluhan/Gejala utama : Dan dengan saran-saran :
…………………………………………………………… Pengawasan selanjutnya :…………………………………
Lembar untuk dibawakan penderita waktu pulang

…………………………………………………………… ……………………………………………………………..
Keterangan Lain-lain : Terapi yang dianjurkan :………………………………….
belum sembuh, perlu pengobatan lanjutan.

Hasil-hasil pemeriksaan :………………………………… …………………………………………………………….
…………………………………………………………… Prognosa :………………………………………………..
…………………………………………………………… Saran-saran lain :…………………………………………
Terapi yang telah diberikan :……………………………. …………………………………………………………….
Penderita diterima oleh : Nama

…………………………………………………………… Kontrol kembali : …………………………………………
Lembar untuk dinas kesehatan

belum sembuh, pulang paksa
Dan permohonan a. Konsultasi Telah meninggal tgl. ………………………………………
b. Pemeriksaan/Pengobatan/ Karena/setelah …………………………………………….
Perawatan Spesialis
Dan apabila sudah selesai,dikirim kembali bersama Salam sejawat
formulir pengiriman kembali(kanan) terlampir
(yang telah disobek)
Terima kasih dan salam sejawat Dokter yang memeriksa :
sembuh
Dokter yang mengirim : Nama : …………………………………
Nama : dr. Rohmatun Naja Tanda tangan : …………………………………
Tanda tangan : ………………………………… Tanggal :…………………………………

Blangko Rujukan Umum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko Rujukan Umum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENGIRIMAN (KIRI) FORMULIR PENGIRIMAN KEMBALI (KANAN)

Dari RSUD/Puskesmas : Kepada Yth Dari RSUD/Puskesmas : Kepada Yth.

Pengobatan lanjutan di …………………………… berupa ………………………………..

Dikirim oleh RS/Puskesmas …………………………ke RS ……………………………….

Dengan diagnosa …………………………………………………………………………….

Tanda tangan : …………………………………………….

Diagnosa akhir :……………………… Keadaan waktu sembuh :

Lembar untuk dibawakan penderita waktu pulang

belum sembuh, perlu pengobatan lanjutan.

Penderita diterima oleh : Nama

Lembar untuk dinas kesehatan

Anda mungkin juga menyukai