Nomor :
Kepada Yth,
.......................................................
.......................................................
.......................................................
di-
............................................
Nama : ……………………………………..
Umur : …………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………..
Alamat : …………………………………….
Atas bantuannya kami ucapkan terima kasih, mohon balasan bila penderita pulang.
............................................