No. RM :..................................................

RS ARIFIN NU’MANG
Jl. Ahmad Yani Sidenreng Rappang Nama :.................................................

Tgl Lahir :..........................................L / P

RINGKASAN PASIEN YANG DILAKUKAN TRANSFER / RUJUK

KE RUMAH SAKIT LAIN

Dari Ruangan : ........................................ Ke Rumah Sakit :.............................................................

Staf yang kontak : Tanggal dan Jam : Staf yang menerima kontak :
Nama :.............................................
Nama :................................................ .............................................. No. Telp. :.............................................
Ambulance berangkat pukul : ............................................................. Tiba ditempat tujuan pukul :................
Alasan merujuk :
Klinikal : ...............................................
Non Klinikal : Tidak ada tempat (di ICU dll) Ruangan rawat inap penuh.
Permintaan pasien (keluarga) Lain-lain .............................................................
Diagnosa Medis :
DPJP :
Catatan Klinis :
1 Alergi : Tidak Ya,...................................................................................................................
2 Pengobatan : 1................................................ 2................................................................
3................................................ 5...............................................................
4.................................................6................................................................
3
Riwayat penyakit : tidak ada Ada stroke Diabetes Jantung Lain-lain:.................

4 Intake obat terakhir – kapan : ............................................................................................................

5 Tindakan yang dilakukan : Tidak ada
Ada ,.....................................................................................................
Kondisi pasien saat ini :
1
Kesadaran : GCS = E........V.........M........... Pupil :........mm/.......mm. refleks cahaya :......./.............
TD : ........./..........mmHg Nadi :...............x/mnt iregulator:................®C
Pernapasan : ........x/mnt SpO2 :..........%
2 Pasien memekai peralatan medis : tidak ya : infus ETT Oksigen
CVC NGT Cateter
Bidak Pump Lain-lain :
Perawatan pasien lanjutan yang dibutuhkan :...............................................................................................................
Kejadian klinis selama dilakukan transfer : Tidak ada Ada...............................................................

Tanggal dan jam serah terima pasien :.........................................................................................................

Petugas yang melakukan rujukan petugas yang menerima rujukan

(.......................................................) (........................................................)
Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas