SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SOEWARTO

Tempat, Tgl Lahir : Jombang, 1 Agustus 1952

Alamat : Jl. DR. Soetomo No. 74 Kabupaten Pacitan, Jawa Timur

No STR : 34.1.2.100.2.11.042595
No Anggota : 1529.022505

Bersama ini saya menyatakan MENGUNDURKAN DIRI dari Keanggotaan Persatuan

Dokter Gigi Indonesia, dengan alasan sudah tidak mampu lagi mengikuti kegiatan ini
dikarenakan sudah lanjut usia. Untuk itu mengharap dengan hormat atas kebijaksanaannya untuk
dinonaktifkan dari keanggotaan PDGI.

Demikian Surat Pengunduran diri ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari
pihak mana pun. Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih.

Pacitan, 3 September 2019

Yang Membuat Pernyataan

SOEWARTO